1 体液不足  与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。

维持正常的体液量

① 去除病因:采取措施预防水、钠代谢失调,遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失

② 补充液体:遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分.

生理需要量:一般成人每日需要量为2000—2500ml,氯化钠5—9g，氯化钾2-3g,葡萄糖100—150g.  已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充,轻度为体重的2%—4%；中度为4%-6％；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）.

   补液原则:第一个8h补充总量的1/2,剩余1/2在后16个h内均匀输入。

   补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。)

③  观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况,以及尿量、尿比重,血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

2 有受伤的危险   与低血压和意识障碍有关.

防止病人意外损伤

① 血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

② 对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者,应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。

3 有皮肤完整性受损的危险   与水肿和微循环灌注不足有关

保护皮肤完整性

① 对于缺水的病人,注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现.

② 对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。

③ 长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身,避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。

④ 指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡.

钾代谢异常病人的护理诊断及措施

1 活动无耐力   与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。

恢复血清钾水平

①加强监测：如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象,应立即通知医生并配合处理。

②对症护理：

低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失;指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应,服用前需大量饮水。

高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入,防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。

控制血钾水平：静脉补钾的原则:禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多,每天需补钾3-6g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。一般为20—40mmol/L（每克相当于13。4mmol/L）。

2 有受伤的危险  与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关.

防止意外伤害

病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床.为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动.

3 潜在并发症   心律失常、心脏停搏

预防并发症

监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。

酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施

1 焦虑   与疾病所致不适及担心预后有关

心理护理：对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。

2 低效性呼吸形态   与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关

维持正常的气体交换形态

① 病情观察:密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味，以便及早发现并及时处理。

② 体位：病人允许时协助病人取半坐卧位，以增加横隔活动幅度,有利于呼吸。

③ 促进健康：指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰.对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰.

④ 吸氧：给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼吸，同时做好气道护理。

3 意识障碍：与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。

改善病人的意识状态

① 病情观察：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理.

② 采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识,同时加大病人的基础护理.

4 潜在并发症   休克、高钾血症、低钾血症

预防并发症:密切观察病情，及时发现相关并发症,并积极配合处理.

休克病人的护理及措施

1 体液不足   与大量失血、失液有关。

迅速扩充血容量

①建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道,大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足,外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP.

②合理补液，先晶后胶,监测CVP.

③记录出入量:准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

④密切观察病情变化：

意识和表情——反应脑组织的灌流情况

皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况

尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流.

血压和脉压差——微循环变化比血压下降早,回升晚。

脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重

呼吸——增快,变浅、不规则，表示病情变化,呼吸大于30或小于8次/分。

2 心输出量减少   与体液不足，心肌缺氧和受损有关

3 组织灌注量改变  与循环血量不足，微循环障碍有关

①取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高20—30°，下肢抬高15—20°，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。

②使用抗休克裤:抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后,由腹部开始慢慢放气.

③应用血管活性药物:使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位，或用普鲁卡因做血管周围组织封闭；停药时逐渐降低药物浓度;对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C注射。

4 气体交换受阻    与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。

促进气体交换

① 给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min，以提高肺静脉血氧浓度。

② 保持呼吸道通畅：病情许可时,鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。

③ 严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

5 有感染的危险   与免疫力低下有关

6 有受伤的危险   与休克病人感觉和反应迟钝，血压下降、神志不清、疲乏无力有关。

预防潜在并发症

① 预防感染：应该严格执行无菌操作技术，各项操作轻柔细致,并遵医嘱全身应用有效抗生素.为预防肺部并发症,协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶雾化吸入，有利于痰液的稀释和排出.

② 预防压疮：保持床单元清洁，平整、干燥、无碎屑，病情允许每2小时翻身，排背一次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。

③ 预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人,应加床旁护栏以防止坠床，给予适当的约束,输液肢体宜用夹板固定。

7 体温异常  与休克、感染有关

维持正常体温

① 监测体温  每4小时测一次,密切观察其变化

② 保暖：休克时体温下降,应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张,增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。

③ 降温:感染性休克病人高热时，应给予物理降温，使用冰帽和冰袋冷敷,可用4℃等渗盐水灌肠。必要时采用药物降温，及时更换汗液浸湿的被子。

8焦虑/恐惧   与病人处于病危状态，担心疾病的预后有关

心理护理

面对病人和家属,护士应保持镇静的工作态度，忙而不乱，快而有序的进行抢救工作，以稳定病人和家属的情绪,取得他们的信赖和主动配合，待病情稳定后，及时做好安慰和解释工作，帮助病人树立战胜疾病的信心.

浅部软组织化脓性感染及护理诊断及措施

一、体温过高   与感染有关

二、知识缺乏   缺乏预防感染的知识

控制感染，提供预防感染的相关知识

1、一般护理：①遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。  ②协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验,及时，合理应用抗生素.   ③对全身反应严重者,嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。

2、局部护理：保持病变部位周围清洁,干燥，完整，以防感染扩散.脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。

3、提供相关知识：注意保持个人卫生和皮肤清洁，积极预防和治疗原发病灶。

4、维持正常体温：监测病人的体温变化，高热者给予物理降温，鼓励多饮水，必要时给予退热药物，并进行静脉输液，同时监测24小时出入量。

三、、疼痛   与炎症刺激，局部组织肿胀有关

疼痛严重者，遵医嘱给予镇痛剂。

四、潜在并发症   颅内化脓性海绵体静脉窦炎、脓毒症、窒息、血栓性静脉炎。

1、颅内化脓性海绵体静脉窦炎：①避免挤压未成熟的疖，尤其是危险三角区的疖    ②监测生命体征,注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及意识障碍等颅内脓性感染征象,如有异常及时报告医生。

2、脓毒症：①观察病人有无发寒战,高热、头痛头晕、意识障碍、心率及脉搏加快和呼吸急促等病情变化。  ②注意有无血白细胞增加，血液细菌阳性等全身化脓性感染的现象.

③发现异常及时报告医生,并配合抢救.

3、窒息：颌下急性蜂窝组织炎可引起窒息,颈面部感染者应注意观察有无呼吸困难，发绀甚至窒息等症状,加强病人生命体征监测，如发现异常,应立即报告医生，并做好气管插管等急救准备。

4、血栓性静脉炎:肢体感染者,嘱其卧床休息,抬高患侧肢体，鼓励病人定时翻身，适当被动活动关节，以预防血栓性静脉炎.

手部急性化脓性感染及护理诊断措施

1、知识缺乏   缺乏预防感染的知识

2、疼痛    与炎症刺激,局部组织肿胀、压迫神级纤维有关。

控制感染

① 一般护理：⑴ 遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。  ⑵ 协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验,及时，合理应用抗生素.  ⑶ 对全身反应严重者,嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。

② 局部护理：保持病变部位周围清洁,干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者,及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥,促进创口愈合.

③ 提供相关知识:保持手部清洁，剪指甲不易过短，预防手损伤,重视手部的任何微小损伤，伤后局部用碘酊消毒，无菌纱布包扎，以防感染发生.手部轻度感染要及早就诊。

疼痛的护理

① 患肢制动并抬高，促进静脉和淋巴回流，减轻局部炎症充血、水肿，缓解疼痛。

② 对敷料紧贴于创面者，先用无菌生理盐水浸透敷料后再更换药.换药时动作轻柔，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，以减轻疼痛.

③ 指导病人自我缓解疼痛的方法以分散其注意力，如听音乐、看书等。

3、体温升高   与细菌感染有关

高热病人的护理：密切监测体温及脉搏变化,必要时给予物理降温或遵循医嘱应用降温药.

4、潜在并发症   骨髓炎、指骨坏死、肌腱坏死、手功能障碍等。

并发症的预防及护理

① 指骨坏死及骨髓炎：密切观察患指的局部症状，注意有无指头剧烈疼痛突然减轻，皮色由红转白等指骨坏死的征象.对经久不愈的创面，应协助采集脓液做细菌培养，判断是否发生骨髓炎。

② 肌腱坏死和手功能障碍

⑴ 监测生命体征，患手肿胀，疼痛和肤色有无改变；对正处于炎症进展期、疼痛反而减轻者，警惕腱鞘组织坏死或感染扩散的发生。

⑵ 指导病人进行手指功能训练，按摩、理疗,以防发生肌肉萎缩、肌腱粘连，关节僵硬，促进手功能恢复。

全身化脓性感染病人的护理诊断及措施

1、焦虑与恐惧   与疾病本身及担心预后不良有关。

控制感染，做好心理护理

① 密切观察病人体温、脉搏及原发感染灶的处理效果等.

② 保证充分休息和睡眠，加强营养，遵医嘱合理安排输血、输液或胃肠内、外营养支持，增强机体抗感染能力.

③ 严格执行无菌技术操作，注意避免并发其他感染.

④ 关心、体贴病人，给病人及家属心理安慰和支持,做好心理护理，以减轻或缓解其焦虑情绪。

⑤ 加强静脉留置导管的护理，严格无菌操作,每天常规消毒、清洁静脉留置导管入口部位，更换敷料，以免并发导管性感染。

2、体温过高   与感染有关

高热病人的护理

① 在病人寒战,高热时采血做细菌或霉菌培养，提高培养阳性率；已接受抗生素治疗者血液培养不一定阳性，应多次检查，为治疗提供可靠依据。

② 对高热和大量出汗者，鼓励其多饮水，及时补充液体和电解质,防止水，电解质代谢紊乱。

③ 高热病人，给与物理降温或按医嘱应用降温药，以降低代谢消耗.

3、营养不良；低于机体需要量    与消耗增加有关

4、潜在并发症   感染性休克，水电解质代谢紊乱.

并发症的预防和护理

① 感染性休克：密切观察病情变化，随时监测神志、面色、生命体征的变化，如发现病人意识障碍，体温降低和升高、脉搏及心率加快，呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、白细胞计数明显增多等感染性休克表现时，及时报告医生，并积极配合抢救，包括致病人于合适体位,建立静脉通道，输液和应用抗菌药物等。

② 水电解质代谢紊乱：注意观察病人有无口渴、皮肤弹性降低,尿量减少以及红细胞比容增高等脱水表现.对高热和汗出较多者，遵医嘱及时补充液体和电解质，定时监测电解质水平的变化，若发现异常,及时报告医生.

用药护理:保证用药及时,根据医嘱，及时，准确的执行静脉输液和药物治疗,以维持正常血压、心排血量及控制感染。

特异性感染病人（破伤风）的护理诊断及措施

1、有传染的危险   与破伤风杆菌传播有关

一般护理

① 严格消毒隔离：安排隔离病房,严格执行接触隔离措施。接触病人的人员应穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套;所有器械、物品等均需专用,用后先用1％过氧乙酸溶液浸泡30分钟,清洗后再高压蒸汽灭菌,伤口敷料必须焚烧，病室内空气、地面、用物等也需定时消毒。

② 环境：病室遮光，保持安静，防止噪音，温度15-20℃，湿度约60%。减少探视，避免各种不良刺激,医护人员做到“四轻”即说话轻、走路轻、关门轻、操作轻.各项治疗和护理操作应尽量集中在使用镇静剂30分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐.

③ 病情观察:密切监测神志、面色、生命体征变化，观察痉挛发作征兆，记录抽搐发作时间，次数和症状等,遵医嘱给予镇静、解痉药物（如地西泮，苯巴比妥钠、水合氯醛、冬眠药物、硫喷妥钠、氯化琥珀胆碱等）,并观察效果.

④ 加强营养:给予高热量，高蛋白和高维生素饮食，必要时给予营养支持。

⑤ 心理护理:观察病人的心理反应，做好有关解释和安慰工作。理解、关怀、爱护和尊重病人,减轻其焦虑、恐惧心理，增强其战胜疾病的信心.

2、有体液不足的危险   与痉挛性消耗和大量出汗有关

维持体液平衡

① 遵医嘱补液，预防和纠正水、电解质失衡。

② 保持输液通畅,在每次抽搐发生后应检查静脉通路,防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。

③ 设专人护理,密切观察病人的生命体征,意识，尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕并发心力衰竭。

3、有窒息的危险   与持续性喉头或呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关.

呼吸道护理

保持呼吸道通畅，床旁常规备好气管切开包，吸氧设备，备齐急救用品，保证急救所需。频繁抽搐不易控制者，尽早行气管切开，并做好呼吸道护理,控制痉挛后协助病人翻身、叩背、雾化吸入，以利于排痰.病人进食时注意避免呛咳、误吸.

4、营养失调；低于机体需要量    与机体能量消耗以及不能进食有关

5、潜在并发症   受伤、尿潴留

对症护理

① 对尿潴留病人应留置导尿、保持尿液通畅，同时做好尿道及会阴部护理，防止感染.

② 高热病人给予物理和药物降温。

③ 防止意外损伤，如病床应有护栏，必要时使用约束带固定，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。抽搐时，应用牙垫防止舌咬伤。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。

损伤病人的护理诊断及措施

1、疼痛   与损伤导致局部炎症反应和伤口感染有关

2、体液不足   与严重损伤或出血过多有关

3、组织完整性受损有关   与致伤因素引起皮肤组织结构破坏有关

4、 躯体移动障碍   与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关.

5、潜在并发症:伤口出血、感染、休克、挤压综合征，脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征。

护理措施：

1、现场急救：最重要的是评估和处理危机生命的紧迫问题。若发生心跳和呼吸骤停应立即复苏，抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等特别危险的伤员。紧急救护时需：

① 保持呼吸道通畅和换气:呼吸道梗阻者应立即清理口腔,必要时行环甲膜穿刺或切开，器官插管、器官切开等.

② 控制外出血:可用指压法,加压包扎法、填塞法、止血带法控制伤口大出血。

③ 迅速补充血容量：即开放静脉通道,输入平衡液或血浆代用品.血压低于90mmHg的休克伤员，可使用抗休克裤。

④ 包扎、封闭体腔伤口:颅脑、胸部、腹部伤应用无菌敷料或干净布料包扎，填塞封闭开放的胸壁伤口，腹腔组织脱出应先用于干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。

⑤ 有效固定骨折、脱位:应用夹板或代用品，亦可用躯体或健肢以中立位固定伤肢。注意远端血运。已污染的开放性骨折，可于受伤位包扎固定。

⑥ 密切监护和创伤评估：生命体征、呼吸、血压、脉搏等指标的监测至少每5—15分钟1次。千万不可忽略不出声、不呻吟的伤员,同时，尽快将伤员安全、平稳的转送到附近医院或急救中心。

2、急诊室救护：对伤者进行进一步救护

① 判断伤情：常可分为三类，第一类：致命性损伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸,这类伤者应在短时的紧急复苏后手术治疗。第二类：生命体征尚属平稳的伤者，如不会立即影响生命的刺伤，火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1-2小时,在做好交叉配血及必要检查的基础上，同时做好术前准备。第三类：潜在性损伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并做好进一步检查.

② 呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时配合医生行气管插管或气管切开，接呼吸肌，控制呼吸。

③ 循环支持：对于循环不稳定或休克伤者建立一条以上静脉输液通道,必要时可考虑深静脉穿刺,在扩充血容量的基础上,遵医嘱酌情使用血管活性药物,防治休克。

④ 密切观察病情变化：注意监测生命体征，观察伤口情况,辅助检查结果等.

⑤ 心理支持:对于伤者,家属和亲友与其会面，光照嘱托的机会。护送或陪同伤者至手术室并提供完整的书面记录，包括与家属或亲友谈话的相关内容。

3、创伤的一般护理

① 体位和制动：体位应利于呼吸和静脉回流，多取平卧位，体位变化宜慢，可采用绷带、石膏、夹板、支架等制动。

② 防治感染：对开放性伤口应协助医生进行清创，12小时注射破伤风抗毒素，伤后污染严重者应在6小时内开始使用抗生素。

③ 镇静、止痛：未确诊前谨慎使用.给予一般药物和心理治疗对多数伤口的疼痛有效。使用麻醉镇痛药时,应防止呼吸抑制，成瘾性等副作用。

④ 禁食、降压:酌情禁饮食或置胃肠减压。

① 维持体液平衡和营养：酌情选用胃肠内或胃肠外营养支持。

4、并发症的护理

① 伤口出血:指意外损伤后48小时内的继发性出血,也可发生在修复期任何时段，更易发生在邻近血管区的伤口.应密切观察包扎敷料和创腔引流管的血液渗透和引流液情况，注意病人有无面色苍白，肢端温度发凉。脉搏细数等表现，发现异常及时报告医生，并协助扩容治疗。

② 伤口感染：多见于开放性损伤，表现为体温升高、脉速;伤口红、肿、热明显；已减轻的疼痛加重；有脓性分泌物;血象增高等。但若闭合性损伤累及消化道、呼吸道或泌尿道亦可诱发胸腹腔内感染。早期可根据医嘱予以局部理疗和应用有效抗菌药物等促进炎症吸收.若已形成脓肿，应协助易发生做好脓肿切开引流术的准备.

③ 挤压综合征：肢体受到重物长时间挤压导致局部肌肉缺血，缺氧.继而引发肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合症。但局部压力解除后,病人出现肢体肿胀、压痛。护理上应注意早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷；协助医生切开减压,清除坏死组织;应用碳酸氢钠和利尿剂.防止肌红蛋白阻塞肾小管，做好腹膜透析和血液透析护理等。

毒蛇咬伤病人的护理诊断及措施

1、恐惧   与毒蛇咬伤、知识缺乏、生命受到威胁有关

减轻恐惧心理：安慰病人，告诉病人被毒蛇咬伤后有中成药物、新鲜草药及抗蛇毒血清等予以治疗，帮助病人树立战胜疾病的信心,使其保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。

2、皮肤完整性受损   与毒蛇咬伤，组织结构破坏有关

加强伤口的护理：病人伤肢处于下垂；保持伤口引流通畅和创面清洁；及时清除变性及坏死组织,伤口可用多层纱布浸湿高渗盐水或1：5000高锰酸钾溶液湿敷，勤换药.遵医嘱行胰蛋白酶伤口周围封闭术，间隔12-24小时可重复注射，也可用0.25%普鲁卡因10ml+地塞米松5mg在肿胀上方做环形注射,有止痛、抗炎、消肿和减轻过敏的作用。

加强全身监测和支持：密切监测生命体征、感觉和意识，不能正确饮食的病人予以胃肠内，外营养支持,并予以相应的护理。

3、潜在并发症   感染、多脏器功能障碍

注意并发症的预防和护理：鼓励病人多喝水,遵医嘱补液或利用利尿剂等药物,以促进蛇毒从尿中排出,减轻肾脏损害。若发现病人出现血红蛋白尿时,应遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠溶液,以碱化尿液，防止发生肾衰竭。补液时注意心肺功能,以防快速、大量输液导致心肺功能衰竭.

犬咬伤病人的护理诊断及措施

1、有窒息的危险   与咽喉肌痉挛有关.

保持呼吸道通畅，减少刺激

① 保持病室安静，避免光、声、风等的刺激，防止病人痉挛发作.

② 专人护理，各项操作尽量集中或在应用镇静药后进行。一旦发生痉挛，立即遵医嘱使用巴比妥类镇静药等。

③ 气道分泌物增多时，应及时吸痰，必要时行气管插管或切开术。

2、有感染的危险    与伤口污染严重有关。

预防感染

① 保持患肢下垂，严格执行无菌操作规程，注意观察伤口及敷料有无浸湿，及时更换敷料，保持伤口清洁和引流通畅。

② 遵医嘱，按时应用抗菌药物，并观察用药效果。

③ 加强隔离防护：护理人员应穿隔离衣、戴口罩和手套，做好自身防护.

3、营养失调：低于机体需要量   与咽喉肌痉挛有关。

输液和营养支持护理

① 给予静脉输液，解除痉挛发作引起的缺水状态，维持体液平衡。

 病情允许，可通过鼻饲或静脉途径供给机体营养和水分.

恶性肿瘤病人的护理诊断及措施

1、焦虑与恐惧   与担心疾病预防和手术，放疗、化疗、在家庭和社会的地位以及经济状况改变有关。

② 心理护理

肿瘤病人心理反应复杂而强烈，有震惊否认期,愤怒期、磋商期、抑郁期和接受期等一些列心理变化;既渴望手术，又惧怕手术，尤其是某些肿瘤，如结肠造瘘术或乳癌手术，会导致生活不便、功能障碍甚至形象改变等,顾虑重重，情绪多变.护理人员应了解斌任心理和情感的变化，耐心细致的解释,有的放矢地进行疏导，尊重和关爱病人，使病人能有效配合手术、化疗或放疗进行，以取得最佳的治疗效果。

2、营养失调：低于机体需要量   与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少有关，吸收障碍、化疗、放疗所致味觉改变、恶性呕吐、食欲下降、进食困难等有关。

③ 饮食和营养支持护理

术前应鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入，对口服摄入不足者,通过胃肠内、外营养支持改善营养状况，纠正营养失调，提高其对手术的耐受性，保障手术的安全。术后在消化道功能尚未恢复之前，可经胃肠外途径供给所需能量和营养素，以利于创伤修复;消化道功能恢复后，鼓励病人尽早进食，给予营养丰富且易消化的饮食，促进机体的康复。

3、疼痛   与肿瘤生长侵入神级,肿瘤压迫及手术创伤有关.

疼痛护理

应密切观察疼痛的部位、性质、持续时间、还应为病人创造安静舒适的环境,可采用松弛疗法，音乐疗法、或鼓励其适当参与娱乐活动以分散注意力，从而减轻疼痛，鼓励家属关心、参与止痛计划。术后切口疼痛应遵医嘱及时给与镇痛治疗。

晚期癌症难以控制者,可按三级阶梯镇痛方案处理。一级镇痛法：适用于疼痛较轻者，可用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药；二级镇痛法：适用于中度持续性疼痛者，可用可待因等若阿片类药物；三级镇痛法：疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶等。

癌痛的给药要点：口服、按时（非按需)、按阶梯、个体化给药.根据病人的疼痛程度由小到大、直至病人疼痛消失为止。不应对药物限制过严，导致用药不足。

4、潜在并发症   感染、出血、皮肤和黏膜损伤、静脉炎、静脉栓塞及脏器功能障碍。

5、知识缺乏   缺乏有关术后康复、放疗、化疗及肿瘤防治的知识。

化学疗法的护理

① 防止静脉炎、静脉栓塞的发生：根据药性选用适宜的溶媒稀释,现配现用，选择合适的给药途径和方法,现多深静脉给药,以减少对血管的刺激,如从周围静脉给药，要有计划的由远端开始合理选择静脉并注意保护,妥善固定针头以防滑脱、药液外漏导致局部组织坏死。若怀疑药物外渗应立即停止输液，并针对药物的性质给予相应的处理.

② 恶心呕吐的护理：化疗前遵医嘱使用止吐药、恶心呕吐者给予清淡易消化的饮食,少量多餐，严重呕吐、腹泻者给予静脉输液或营养支持.

③ 预防感染:每周检查血常规一次，抗感染治疗。加强病室空气消毒，减少探视,预防交叉感染。做好保护性隔离，给予必要的支持治疗.

④ 预防出血:注意有无皮肤瘀斑、牙龈出血。血尿、血便等全身出血倾向；监测血小板计数,有出血倾向时要绝对卧床休息，限制活动，协助做好生活护理，注意安全，避免受伤,同时监测病人的生命体征和神志的变化、尽量避免肌肉注射及用硬牙刷刷牙。

⑤ 注意肝功能监测：化疗过程中密切注意病情变化，监测肝肾功能，了解病人的不适主诉，准确的记录出入量，鼓励多饮水,碱化尿液,以减少或减轻化疗所致的毒副作用。

⑥ 防止脱发：化疗时可用冰帽局部降温，预防脱发。

放射疗法病人的护理

① 皮肤、黏膜的护理：保持皮肤清洁干燥，穿着柔软的棉质衣服，照射处的皮肤，忌摩擦、冷敷刺激，洗澡禁用肥皂,粗毛巾搓擦,局部宜用软毛巾吸干，局部皮肤出现红斑瘙痒时禁搔抓，禁用酒精、碘酒等涂擦,防止发生蜂窝组织炎。有脱皮现象时，禁用受撕托，应让其自然脱落，一旦撕破难以愈合,外出时防止阳光直射,放疗期间可使用滴鼻剂和漱口液，加强局部粘膜清洁。

② 照射器官功能的观察：如胸部照射后可形成放射性肺纤维变，胃肠道受损后可出现出血，溃疡或形成放射性肠炎，膀胱照射后可出现血尿。因此，放疗期间应加强对照射器官功能状态的观察,对症护理，有严重不良反应时应及时与医生联系，暂停放疗.

③ 防止感染：医护人员严格执行无菌操作，防止交叉感染，指导并督促病人注意个人卫生，如口腔清洁,鼓励病人多进食、增加营养，提高免疫力、每周检查血常规一次,监测病人有无感染症状和体征，若病人白细胞计数极地，应实行保护性隔离.

甲状腺疾病病人的护理诊断及措施

一、术前护理

1、焦虑与恐惧   与疾病本身和手术治疗有关.

2、知识缺乏   缺乏相关的术前准备知识.

术前常规护理（围手术期护理的术前护理）

其他护理措施：针对甲状腺手术还需完成的护理措施

① 协助各种术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外,还应包括颈部X线检查，了解器官有无受压或移位;喉镜检查，了解声带功能，测定血钙和血磷含量，了解甲状旁腺功能状态。

② 体位训练:指导病人每日数次进行头颈过伸体位训练（将软枕垫于肩部,保持头低、颈过伸拉),以适应手术时体位的改变，同时也可减轻手术后病人颈肩部的酸痛。

二、术后护理

1、疼痛   与手术切口有关。

2、清理呼吸道无效   与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多和切口疼痛有关。

3、潜在并发症   与呼吸困难和窒息,喉返和喉上神经损伤、手足抽搐等。

4、焦虑  与疾病预后有关

一般护理

① 体位护理：术后平卧位，待血压平稳后取高坡卧位，以利呼吸和引流。指导病人保持头颈部舒适体位，在改变体位和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。

② 切口及引流护理：手术野常规放置引流管或橡皮片引流24—48小时，保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性状和量,发现切口有渗血,颈部有肿胀或引流管中有较多血液时，应及时报告医生进行相应处理.对腔镜乳晕径路手术的病人要注意观察颈部和前胸部皮肤的颜色。因手术注意CO₂气体建立手术操作空间，在分离过程中可能损伤皮下脂肪层,出现皮肤红肿，瘀斑，通常两到三天后逐渐消散.

③ 保持呼吸道通畅：鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽,必要时行超声雾化吸入，以助痰液及时排出。保持引流通畅，避免因引流管阻塞导致颈部积血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅。

④ 紧急抢救物品的准备：术后病人可能出现各种危急并发症，床边需备好气管切开包，吸引器、监护仪等。

⑤ 饮食护理：清醒病人可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，注意过热饮食可使手术部位血管扩张，加重出血，以后逐步过渡到半流质及高热量、高蛋白和富含维生素的饮食，以利于切口早期愈合。

⑥ 心理护理：对已被证实为恶性肿瘤的病人，要加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗.

并发症的预防和治疗：甲状腺大部切除术后12—48小时内氏并发症多发阶段，应密切观察病人的生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现术后常见的并发症，并及时配合抢救。

1、呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症,多发生于术后48小时内，临床表现为进行性呼吸困难，烦躁、发绀，甚至窒息.可有颈部肿胀,切口渗出鲜血等。

常见原因

① 切口出血压迫气管：主要是手术时止血不完③善、血管结扎线脱落或凝血功能障碍所致。

② 喉头水肿：可因手术创伤或气管插管所致。

③ 气管塌陷：因气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，在切除甲状腺大部分腺体后,软化气管壁失去支撑所致。

④ 双侧喉返神经损伤。    ⑤ 痰液堵塞.

有效的预防措施为：① 病人血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流.

② 定期观察切口内出血和引流情况，保持引流通畅。

③ 术后6小时给予少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血。

急救护理配合

① 对因血肿压迫所致呼吸困难或窒息者,需立即配合床边剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿,结扎出血的血管.

② 对喉头水肿所致呼吸困难者，应即刻遵医嘱应用大剂量的激素,如地塞米松30mg静脉滴入。

③ 若呼吸困难无好转，则协助行气管切开。

2、喉返神经损伤：主要是手术时操作损伤，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起，单侧喉返神经损伤大多引起声音嘶哑，因钳夹、牵拉或血肿压迫所致多为暂时性，经3—6个月理疗或发音训练可逐渐恢复，但是不可以恢复其原有音色。双侧损伤可引起失声，严重者可引起呼吸困难，甚至窒息，多需行气管切开么以后行手术修补。

3、喉上神经损伤:多因在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内肢（感觉支)或外支（运动支)所致。外支受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低。内支受损会使喉部黏膜感觉丧失而致反射性咳嗽消失，在进食特别是饮水时发生误咽或呛咳，故要加强对该类病人在饮食过程中的观察和护理，并鼓励其多进食固体类食物,多数病人在手术数日后可恢复正常。

4、手足抽搐：多数病人症状轻且短暂，常在术后1—2日出现面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感，少数严重者可出现面肌和手足持续性痉挛，甚至可发生喉、膈肌痉挛，引起窒息。其主要原因为手术时甲状旁腺被挫伤、误吸或其血液供应受累、致血钙浓度降低，使神经、肌应激性增高。

对手足抽搐的护理要点

① 适当限制高磷食物，如肉类、乳品和蛋类等食品的摄入,以免影响钙的吸收。

② 指导病人口服补充钙剂，症状较重或长期不能恢复者,可加服维生素D₃，以促进钙在肠道内的吸收。

③ 抽搐发作时，立即遵医嘱静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10—20ml。

甲状腺功能亢进的护理诊断和护理措施

一、术前护理

1、焦虑和恐惧   与疾病本身和手术治疗有关

2、营养不良   与甲亢时基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量有关。

3、有受伤的危险   与突眼造成的眼睑不能闭合，有潜在的角膜溃疡，感染可能有关

4、知识的缺乏   缺乏相关术前准备知识

护理措施

① 基础代谢率监测。

② 饮食护理：病人因代谢率高，常感饥饿，饮食应以高热量，高蛋白质和富含维生素的均衡饮食为宜。主食应足量，可适当增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白,两餐之间增加点点心。鼓励病人多饮水,以补充出汗、呼吸加快等所丢失的水分,避免饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料,戒烟酒。

③ 药物准备：是术前用于降低基础代谢率的重要环节。

④ 突眼的护理：对眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染。睡眠时应涂擦抗生素眼膏，或用潮湿纱布覆盖,预防结膜炎和角膜炎；头部抬高，以减轻眼部肿胀。结膜发生充血水肿时，用0.5%醋酸可的松滴眼剂滴眼，并加用冷敷；眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术。

二、术后护理

1、疼痛   与手术切口有关.

2、清理呼吸道无效    与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。

3、潜在并发症   甲状腺危象或呼吸困难和窒息、喉返和喉上神经损伤、手足抽搐。

护理措施

并发症的预防和护理

1、甲状腺危象：是甲亢术后的严重并发症之一，其原因和诱因可能与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关.临床表现为术后12—36小时内病人出现高热（〉39℃）脉快而弱（〉120次/分)、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡.

甲状腺危象有效的预防措施为：

① 充分做好术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术.

② 避免诱发因素，如应激状态，手术中过度挤压甲状腺等

③ 提供安静轻松的环境,避免病人精神刺激或过度兴奋,使病人得到充分的休息和睡眠。

急救护理配合：

① 吸氧：减轻组织缺氧.  ② 输液：静脉输入大量葡萄糖容量以补充能量

③ 降温：使用物理降温，药物降温和冬眠治疗等综合措施,使病人体温尽快维持在37℃左右。

④ 镇静：可用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂II号半量，肌肉注射，6—8小时一次。

⑤ 药物治疗：遵医嘱协助病人口服复方碘化钾溶液3-5ml,以降低循环血液中甲状腺素水平或抑制外周T₄转换为T₃.氢化可的松每日200—400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。利血平1-2mg，肌肉注射；或普萘洛尔5mg，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。心力衰竭者可加用洋地黄制剂。

2、药物护理

① 术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次,从每次16滴开始,逐日每次减少1滴，至每次3滴后停用。

② 或每日3次,每次10滴，服一周左右。术前服用普萘洛尔（心得安）者继续服用4—7天.

急性乳腺炎的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、疼痛   与乳腺炎及乳汁淤积有关。

2、体温过高   与炎症反应有关。

3、知识缺乏   缺乏哺乳及预防乳腺炎的知识.

护理措施

1、缓解疼痛

① 防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳，定时用吸乳器洗净乳汁，也可沿乳管方向加压按摩使乳管通畅。

② 局部托起：用宽松的胸罩托起乳房，以减轻疼痛和肿胀，促进局部血液循环。

③ 局部观察：若肿胀明显，可用金黄散外敷，或25％硫酸镁溶液湿热敷。

2、控制感染

① 控制感染：遵医嘱早期足量应用抗菌药。

② 病情观察:定时测量体温、脉搏、呼吸，了解血细胞计数及分类变化，必要时做血培养及药物敏感试验。

③ 高热护理:高热时及时给予物理降温或药物降温。

术后护理

1、疼痛   与手术切口有关

2、皮肤完整性受损    与手术切开引流有关

护理措施

1、心理护理:向病人及家属介绍脓肿切开引流的操作程序，告诉病人炎症消退后对乳房的外观形态和功能无明显影响。鼓励病人保持心情舒畅，以利于乳汁分泌。

2、饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，忌油腻、辛辣食物，并保证足够水分的摄入。

3、伤口护理：脓肿切开引流后,保持引流通畅,观察脓液的色、质、量及气味的变化，定时更换切口敷料。行药线引流治疗后，待脓净只有黄稠滋水时,改用生肌散收口.若有袋脓现象，可在脓腔下方用垫棉法加压,使脓液不易潴留。若有乳汁从疮口溢出，可在患侧用垫棉法束缚，促进愈合。

乳腺肿瘤的护理诊断及措施

术前护理

1、焦虑、恐惧   与手术前担心乳房缺失，术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。

2、知识缺乏    缺乏相关术前准备知识。

护理措施

1、心理护理:乳腺癌病人术前主要表现为对癌症的否认、对预后的恐惧及一侧乳房切除术后对家庭生活，工作和社交的影响，要关心和尊重病人,耐心倾听病人的诉说，向病人家属介绍手术的重要性和必要性,解除其思想顾虑。现身说法，对已婚病人，应同时对其丈夫进行心理疏导，鼓励夫妻双方坦诚相待，取得丈夫的理解和支持。

2、饮食护理:鼓励病人进食高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,改善病人营养状况，为术后创面愈合创造有利条件。

3、妊娠期及哺乳期：发生乳腺癌的病人应立即停止妊娠或哺乳,以免因体内激素水平活跃而加快乳腺癌的发展。

4、皮肤准备：对切除范围大,考虑植皮的病人，除常规备皮外，同时需做好供皮区的皮肤准备.

术后护理

1、有组织完整性受损的危险    与留置尿管、患肢淋巴引流不畅或感染有关。

2、知识缺乏   缺乏有关患肢功能锻炼的相关知识。

3、潜在并发症    患肢水肿，皮瓣下积液、积血、皮瓣边缘坏死.

一、一般护理

1、卧位：病人术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于引流和改善呼吸功能。

2、饮食：术后6小时如无麻醉反应可给予正常饮食，注意营养补充。术后应多食富含维生素A、维生素C的食物，并保证足够的热量,以利康复。

3、加强病情观察:术后密切观察病人生命体征的变化,乳腺癌扩大根治术应注意观察病人呼吸状况，观察患肢远端的血液供应情况，伤口敷料渗血、渗液情况,以及引流液的量和性质，并予以记录。

二．加强伤口护理

1、保持皮瓣血供情况良好

① 术后伤口覆盖多层敷料并用弹性绷带或胸带加压包扎，使胸壁与皮瓣紧贴，防止皮瓣移动。包扎松紧度以能容纳一手指，能维持正常血运,不影响病人呼吸为宜。若绷带松脱,应及时重新加压包扎。

② 观察皮瓣的颜色及创面愈合的情况，正常皮瓣的颜色红润，温度较健侧略低,与胸壁紧贴.若皮瓣颜色暗红,则提示血液循环不佳，有坏死的可能，应及时报告医生.

③ 观察患侧肢体远端的血液循环。若出现肢端发绀、皮温降低，脉搏不能扪及等情况，提示液部血管受压,应及时调整绷带或胸带的松紧度。

2、皮瓣下引流管的护理

① 妥善固定引流管：负压引流管的长度要适宜，病人卧床时将引流管固定于床旁，翻身时留有一定的余地,起床时固定于上身衣服。

② 保持有效的负压吸引：做持续负压吸引，，以利于创面渗液的排出，防止引流管受压和扭曲。引流过程中若有局部积液，皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医生处理。

③ 加强观察：注意观察引流液的色、质、量.一般术后1—2日,每日引流血性液体50-200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少。

④ 拔管：术后3—5 日，引流液少于10—15ml、创腔无积液、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感.即可考虑拔管。拔管后若出现皮下积液,可穿刺引流，并加压包扎.

三、并发症的预防和护理

1、患侧上肢肿胀：乳腺癌根治术后较常见。主要原因为患侧腋窝淋巴结切除，头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致静脉回流障碍,预防措施：

① 术后勿在患侧上肢测血压、抽血、静脉注射等。

② 指导病人保护患侧上肢，平卧时抬高患肢，下床活动时应用吊带托扶，抬高于胸前，以利于静脉血、淋巴液回流，必要时给予按摩或使用弹力绷带包扎患肢.需他人扶持时只能扶健侧.

③ 按摩患侧上肢或进行适当的功能锻炼,如握拳，屈、伸肘运动，以促进淋巴回流，但因避免过劳.

④ 肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴液回流。

⑤ 局部感染者，遵医嘱及时应用抗菌药物治疗.

2、气胸：乳腺癌根治术后有损伤胸膜的可能，术后应观察呼吸情况。病人若感到胸闷，呼吸困难，应立即检查胸部，包括肺部听诊、叩诊和X线检查，以判断有无胸膜损伤而引起的气胸。若并发气胸，应及时通知医生,协助处理。

四、心理护理

术后继续给予病人及家属心理上的支持，鼓励病人表述手术创伤对今后角色的影响，使其相信一侧乳房切除不会影响正常的家庭生活、工作和社交;并告知病人今后行乳房重建的可能,帮助病人以良好的心态面对疾病和治疗.在护理、治疗时避免过度暴露手术部位，注意保护病人的隐私。

五、功能锻炼

1、术后24小时内：开始活动手指及腕部，可做手指的主动和被动活动，握拳、屈腕等活动。

2、术后3天内：可进行上肢肌肉的等长收缩，以促进患侧上肢的血液、淋巴回流，可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼,逐渐过渡到肩关节的小范围前屈，后伸运动。

3、术后4—7天：鼓励病人用患侧上肢洗脸、刷牙、进食，并指导病人用患侧上肢触摸对侧肩部及同侧耳廓的锻炼,下床活动时患侧上肢用吊带托扶。

4、术后1周:待皮瓣基本愈合后可进行肩部运动，以肩部为中心，前后摆布，并逐渐增加活动范围。

5、术后2周：皮瓣与胸壁粘附已较紧,可循序渐进的抬高患侧上肢，手指爬墙，花圈、滑轮运动、梳头等锻炼.

功能锻炼时应该注意:① 应该循序渐进，根据自身的实际情况而定，一般以每日3-4次、每次20—30分钟为宜。

② 不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。

③ 活动的原则：上肢肩关节活动应在7天以后，7天之内勿上举，10天之内勿外展。且上肢负重不易过大过久。

检查乳房多为：外上、外下、内下、内上。

腹外疝病人的护理诊断及护理措施

术前护理

1、知识缺乏    与缺乏预防腹内压力增高的知识有关。

2、疼痛    与腹股沟疝疝块嵌顿、绞窄有关。

3、有体液不足的危险   与疝块嵌顿引起机械性肠梗阻有关。

护理措施

1、心理护理:向病人结识腹外疝发生的诱发因素、手术治疗的目的、方法、必要性和注意事项，以减轻病人对手术的恐惧心理。

2、解除致腹内压力增高因素：除紧急手术外，如术前咳嗽、便秘、排尿困难等腹内压力增高的因素，应给予处理.吸氧者应在术前两周戒烟。注意保暖，避免受凉。多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅.练习床上大小便,以防止术后排便、排尿困难。

3、活动与休息:对于疝块较大者减少活动，注意卧床休息,离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出造成疝块嵌顿。

4、灌肠及排尿：为防止术后便秘及腹胀,术前晚给予大量不保留灌肠1次,以清除肠道内积粪,防止术后腹胀及排便困难。术前嘱病人排关膀胱，以免术中损伤。

5、观察病情:观察病人的腹部情况,及时发现嵌顿疝、绞窄及肠梗阻情况（疝内容物缺血坏死)。病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬，且有明显触痛，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿的可能，需立即通知医生处理.

6、急诊手术前护理：嵌顿疝和绞窄性疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，应做好紧急手术的准备。术前除一般护理外，还应做好禁食、胃肠减压、输液、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调,同时备皮、备血。

术后护理

1、疼痛    与手术切口张力大有关。

2、潜在并发症    术后阴囊水肿及切口感染等。

护理措施

1、病情观察:密切观察病人的生命体征变化，观察伤口敷料渗血情况及有无红肿，疼痛的情况，如有渗血、渗液及时报告医生更换潮湿的敷料，估计并记录出血量。

2、卧位：取平卧位3天,膝下垫以软枕，使髋关节微曲，以减轻腹壁伤口的张力，利于伤口的愈合，并能减轻伤口的疼痛。

3、饮食:病人术后6-12小时若无恶心、呕吐症状可进水或流食，次日可进半流质、软食或普食.若行肠切除吻合术，术后应待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，逐渐过渡动半流质、普食。

4、活动：术后不宜过早下床活动,一般于手术后3-5天可考虑离床活动，但采用无张力疝修补术的病人可早期下床活动.对年老体弱,复发性疝，绞榨性疝,巨大疝等病人应适当延迟下床活动时间.

5、避免腹内压增高的因素：术后应注意保暖,以防受凉而引起剧烈咳嗽。如有咳嗽应及时用药物治疗，并嘱病人在咳嗽时用手掌按压、保护伤口，以减少腹内压力增高对伤口愈合的不利影响。注意保持大小便通畅，嘱病人避免用力排便，便秘者给予通便药物。

6、并发症的预防和护理:

① 预防阴囊水肿：由于阴囊比较松弛、位置较低，渗血，渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积液，积血和促进淋巴液的回流，术后可用阴囊托或丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况.必要时术后切口处放置0.5kg沙袋压迫12-24小时，以防止阴囊因水肿或出血而继发感染。

② 预防切口感染:切口感染是导致疝复发的主要原因之一。术后需严格无菌操作。注意保持伤口敷料清洁、干燥，避免大小便污染。若敷料潮湿或污染,应及时更换,嵌顿疝或绞窄性疝术后易发生切口感染，需及时，合理应用抗生素。

急性腹膜炎的护理诊断及措施

术前护理

1、疼痛    与腹膜炎症刺激、毒素吸收有关。

2、体温过高    与腹膜炎毒素吸收有关.

3、有体液不足的危险    与大量腹腔渗出、高热等因素有关。

4、焦虑与恐惧    与疾病本身和手术治疗有关.

护理措施

1、术前常规护理（略）

2、体位:在无休克时取半卧位，有助于减轻腹壁张力，减轻疼痛；促使腹内渗出液流向盆腔，以减少毒素的吸收，减轻中毒症状,利于引流和局限治疗;同时避免腹胀所致的膈肌抬高，减轻对呼吸和循环的影响.有休克症状者采用平卧位或休克体位,减少搬动。

3、禁食、胃肠减压:减轻腹胀、促进炎症的吸收和局限。

4、补液、合理应用抗生素:纠正病人水、电解质及酸碱平衡，补充热、氮量或提供营养支持.

5、严格“四禁”:在没有明确诊断之前，应严格执行“四禁”，即禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情；禁食；禁服用泻药；禁止灌肠，以免增加消化道的负担或发生消化道穿孔造成炎症扩散.

6、协助各种术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，还应包括X线检查、CT检查等。

术后护理

1、疼痛   与手术切口有关

2、有体液不足的危险    与腹腔内大量渗出、高热、禁食、呕吐等有关。

3、营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关.

4、焦虑   与疾病预后有关.

5、潜在并发症   腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。

护理措施

1、一般护理

① 体位护理:清醒或硬膜外麻醉病人平卧6小时，待血压、脉搏平稳后改为半卧位,术后鼓励早期活动，预防粘连性肠梗阻。

② 禁食、胃肠减压:继续禁食、胃肠减压，保持胃肠通畅，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃、肠壁的血液循环,减少消化道内容物继续流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛.肠蠕动功能恢复、肛门排气后,可拔出胃管、进食。禁食期间做好口腔护理。

③ 对症护理：明确诊断者,可用哌替啶类止痛剂，对诊断不明或需要进行观察者，慎用止痛药物,以免掩盖病情；高热者给予物理或药物降温,长时间禁食者营养支持，补充液体和电解质等，纠正水、电解质及酸碱平衡。

④ 切口护理：观察切口渗血、渗液情况，较多时应及时更换敷料，保持切口敷料清洁和干燥；注意切口愈合情况和有无感染征象，发现异常，及时协助处理.

⑤ 引流管护理：连接固定,防止引流管受压、扭曲或脱出、滑入；保持引流通畅，对使用负压引流者及时调整负压，维持有效引流;对进行腹腔灌洗者,根据引流情况调整灌洗液和速度，维持出入量相等。观察并记录引流液的颜色、性状和量，当引流液明显减少，颜色澄清、病人体温及白细胞计数恢复正常时,可考虑拔出引流管。

⑥ 心理护理：加强解释和安慰,减轻病人的焦虑和恐惧,引导病人积极配合治疗和护理。

2、并发症的预防   定时巡视，观察病情及腹部体征的变化，了解有无腹腔脓肿的表现症状和体征，发现异常,及时报告医生,配合处理。

腹部常见内脏损伤的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、疼痛   与腹部损伤器官破裂有关

2、有体液不足的危险   与损伤导致腹腔内出血、腹膜炎症，呕吐及禁食有关.

3、焦虑、恐惧   与意外伤害的刺激、出血、内脏脱出的视觉刺激等有关。

4、知识缺乏    缺乏相关术前准备知识。

护理措施

1、急救护理：现场急救:腹部损伤可合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急，首先处理危机生命的因素，如窒息，开放性气胸，出血性休克等。开放性腹部损伤时应妥善处理伤口，及时止血，并用干净的纱布,毛巾、被单等包扎腹部伤口。如有内脏脱出，可用消毒或清洁的器皿覆盖保护后包扎固定，或用温水浸湿的干净纱布、毛巾、被单等包扎腹部伤口.如有内脏脱出,可用消毒或清洁的器皿覆盖保护后包扎固定，或用温开水浸湿干净纱布覆盖表面，适当包扎后，迅速转移,切忌回纳腹腔，以免加重腹腔污染.

2、休息与体位：脾被膜下血肿者，应绝对卧床休息10—14日，以防血肿突然破裂发生大出血.如果腹痛疼痛剧烈，也可取屈膝卧位,使其腹部肌肉松弛，减轻疼痛。

3、镇静止痛：采用暗示疗法、深呼吸、听音乐等分散注意力,必要时遵医嘱药物止痛，但是在诊断未明确之前，切忌盲目应用止痛药物，以免掩盖病情，贻误治疗.

4、禁食、胃肠减压:诊断未明确之前应绝对禁食、禁水，必要时胃肠减压，待病情好转、肠蠕动恢复后，恢复饮食.禁食期间补液，营养支持。

5、维持体液平衡

① 有效补充血容量：对有休克征象及已发生休克者，应迅速建立两条以上静脉通路，选择大血管，置静脉留置针，根据医嘱快速补液、输血，尽快补充血容量。

② 准确记录出入量:记录24小时输液量、输血量、呕吐量、胃肠减压量及尿量等。紧急抢救过程中，专人准确记录出入液体量，作为后续治疗的依据。

③ 定时监测中心静脉压:根据中心静脉压数值,结合血压变化,调整输液的速度和输入总量。

6、病情观察：每15—30分钟测量一次生命体征；观察记录病人的意识状况、皮肤黏膜弹性及颜色、尿量等脱水症状，了解脱水症状有无改善。观察腹部体征变化。注意腹膜刺激征的程度和范围，肝浊音界范围，移动性浊音的变化等，特别注意:

① 尽量减少搬动，以免加重伤情。

② 诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖病情。

③ 未明确诊断者，怀疑结肠破裂者严禁灌肠。

7、心理护理：关心安慰病人，解释腹部损伤的病情变化，可能出现的症状与体征、相关的治疗和护理知识，使病人能正确认识疾病的发展过程,消除恐惧感。加强交流、沟通，说明不用止痛剂的原因,稳定病人的情绪，使之积极配合各项治疗及护理。

8、术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血试验、有实质性器官损伤时，配血量一定要准备充足。留置胃管；血容量严重不足的病人，应在安全的情况下快速输液来补充血容量.

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与腹部损伤器官、手术有关。

2、有体液不足的危险   与损伤导致腹腔内出血、腹膜炎症,呕吐及禁食有关。

3、体温过高   与损伤导致腹膜内继发感染及手术有关。

4、焦虑、恐惧   与担心疾病预后有关。

5、潜在并发症   损伤器官再出血、腹腔内感染、脓肿形成、粘连性肠梗阻。

护理措施

1、一般护理

① 体位护理：根据手术麻醉方式选择卧位。全麻未清醒者，取平卧位,头偏向一侧，避免口鼻腔分泌物或呕吐物误入气道，麻醉清醒后，取半坐卧位，既可以降低腹壁张力，减轻切口疼痛,又有利于呼吸和引流.椎管内麻醉者,平卧6—8小时,以防止因脑脊液外渗致头痛.

② 饮食护理：禁食，胃肠减压，注意保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流液量，颜色和性状。禁食期间，可给予胃肠外营养,肠蠕动恢复后，拔除胃肠减压管,恢复饮食.逐渐由半流质过度到高蛋白、高热量和富含维生素的饮食，以利切口早期愈合。

③ 止痛：当麻醉药物作用消失后病人可出现疼痛，术后24小时内疼痛的剧烈，必要时遵医嘱给予药物止痛,有条件的病人术后可使用镇痛泵，以减轻不必要的痛苦。

④ 吸氧：持续低流量给氧。

⑤ 维持体液平衡：准确。及时执行医嘱，给予抗生素及补液治疗.记录24小时输液量，输血量、呕吐量、胃肠减压量及尿量等.定时监测中心静脉压和血氧饱和度，根据中心静脉压数值，结合血压变化，调整输液的速度和输入总量;维持血氧饱和度在90%-95％.

⑥每15—30分钟测量一次生命体征；观察记录病人的意识状况、皮肤黏膜弹性及颜色、尿量等情况.

⑦ 切口护理：观察切口有无渗血、渗液，渗出较多时应及时更换敷料，保持切口敷料清洁和干燥;注意切口愈合情况和有无感染征象，发现异常，及早协助处理。

⑧ 引流管护理:正确连接各引流装置,有多根腹腔引流管时,应贴示标签标明各管的位置，以免混淆。妥善固定,防止引流管受压、扭曲或脱出、滑入；保持引流通畅，对使用负压引流者，应及时调整负压,维持有效引流。观察并记录引流液的性质和量,当引流液量明显减少、病人体温及白细胞计数恢复正常时,可考虑拔出引流管.

⑨ 心理护理：关心安慰病人，解释术后情况、可能出现的并发症,加强沟通,使病人能正确认识疾病的发展过程，情绪稳定，积极配合后续治疗及护理.

2、并发症的预防和护理

⑴ 内出血

① 体位：取平卧位，禁止随意搬动，以免诱发或加重内出血。有休克征象时采取头和躯干分别抬高20—30°、下肢抬高15-20°的休克体位。

② 病情观察：定时巡视，密切观察病情，测量并记录病人的意识状况,血压、脉搏、呼吸、体温、皮肤黏膜、尿量等。观察腹痛的性质、部位、时间、程度、有无规律、伴随症状等，对疑有腹腔内出血者，每30-60分钟复查1次血常规，以判断腹腔内有无活动性出血；必要时协助B超、诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗等，如发现活动性出血征象，应立即同时医生,并协助处理。

③ 如出血量少，病人全身状况良好,血压、脉搏平稳，血色素下降不明显，可采取保守治疗；肌肉注射止血剂，局部放置冰袋，使用大剂量抗生素控制感染。如出血量大，应立即输血,同时做好急症手术准备，必要时在抗休克的同时进行手术止血。

3、粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维性粘连。在暴饮暴食或剧烈活动等情况下，可导致粘连性肠梗阻。

胃、十二指肠疾病病人的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、疼痛   与胃、十二指肠黏膜受侵蚀、穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。

2、有体液不足的危险   与溃疡穿孔后消化液的丢失、腹膜大量渗出、禁食、幽门梗阻大量呕吐导致水和电解质丢失等有关。

3、营养失调:低于机体需要量   与幽门梗阻致吸收不足、疼痛引起食欲减退，以及大量呕吐致营养素丢失有关。

4、知识缺乏   缺乏疾病相关知识。

护理措施

1、心理护理：宽慰病人，消除其紧张,焦虑情绪；解释手术方式及有关注意事项，提高病人对手术的认识，使之保持良好的心理状态,配合治疗和护理.

2、择期手术病人的准备:饮食少量多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素，易消化，无刺激食物。术前3天给予少渣饮食,术前一日进流质。术前3日给予肠道不吸收的抗菌药,必要时清洁肠道，术前12小时禁食，手术日晨放置胃管，使胃保持空虚,以防止麻醉过程中呕吐、误吸。

3、严重并发症的护理

溃疡急性穿孔病人的护理

① 病情观察：密切观察病人生命体征，腹痛、腹膜刺激征，肠鸣音变化等，病情如有恶化做好急症手术准备。

② 体位：有休克者应取平卧位，无休克或休克改善后取半卧位，以便于引流和炎症局限,减少毒素吸收。

③ 禁食、禁饮：给予持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔，从而减轻疼痛。

④ 遵医嘱应用抗菌药物。

⑤ 维持体液平衡，合理补液，同时给予肠外营养支持。

溃疡合并大出血病人的护理

① 体位：病人取平卧位，卧床休息。有呕吐者，头偏向一侧，预防窒息，并及时清理呕吐物。

② 补充血容量：立即建立多条静脉通道，必要时可行深静脉置管进行静脉补液、输血，纠正贫血和休克.补液开始时速度宜快，待休克纠正后应减慢速度.

③ 病情观察：密切观察血压、脉搏、尿量、中心静脉压和周围循环情况及有无新鲜血液持续从胃管内引出，记录呕吐、便血量.若经6—8小时需输血800ml以上方能维持血压和血细胞比容，或虽一度好转,但停止输血或减慢输血速度后症状又迅速恶化者，说明扔有出血，需报告医生，做好急症手术准备。

④ 饮食：暂禁食。出血停止后，可进温粘的流质或无渣的半流质饮食.

溃疡合并幽门梗阻病人的护理

① 维持体液平衡：根据医嘱或实验室检查指标合理补液，纠正脱水和低钾，低氯性碱中毒。准确记录出入量,为补液提供依据。

② 营养支持：非完全梗阻者可予无渣半流质饮食。完全梗阻者需禁食水，给予胃肠外营养支持,改善营养状况，提高手术耐受力.

③ 术前3天开始行胃肠减压，每晚用300-500ml温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症,以利于术后吻合口愈合。

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与溃疡病、手术切口以及腹腔内炎症有关。

2、焦虑   与担心疾病预后等因素有关。

3、营养失调：低于机体需要量   与禁食或摄食量减少，消化吸收障碍、消耗增加等有关.

4、潜在并发症   出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等.

护理措施

1、一般护理：血压平稳后取低半卧位,禁食，胃肠减压，输液及应用抗生素。观察生命体征，以及胃肠减压和引流管吸出液和量的性质。肠蠕动恢复后，拔除胃管后当日可少量饮水或米汤，第二日进食半量流质饮食，鼓励病人术后早期活动.

2、胃大部切除术后并发症的护理

① 术后出血：是术后早期易出现的并发症，24小时内可从胃管内流出少量暗红色或咖啡色液体，一般不超过300ml，以后逐渐转清.若短期内引流出大量鲜血，多系术中止血不彻底所致。术后4-6天发生的出血，常为吻合口黏膜脱落坏死引起的。术后10—20天发生的出血,常为吻合口缝线处感染、腐蚀血管所致。

   故术后应密切观察胃管引流的情况，若发生术后出血，应遵医嘱禁食、胃肠减压、应用止血药物，输新鲜血或用冰盐水洗胃。

② 十二指肠残端断裂：最严重的并发症，多发生于术后3—6天。临床表现为诶右上腹突发剧痛或局部明显压痛、腹肌紧张、发热等急性弥漫性腹膜炎症状，腹腔穿刺可抽出胆汁样液体，应立即手术处理，术后给予有效静脉营养支持，纠正水、电解质及酸碱失衡，应用抗生素控制感染，同时加强引流管的护理，保护好引流管周围的皮肤.

③ 胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5-7日，临床表现为高热、脉速、全身中毒症状。吻合口破裂引起明显的腹膜炎症状和体征，引流出混浊含肠内容物的液体。需立即行手术修补。无腹膜炎发生者应禁食、胃肠减压、充分引流，同时行胃肠外营养支持,全身应用广谱抗生素，多数病人经4—6周吻合口瘘常能愈合.

④ 胃排空障碍：发生在术后7-10天,临床表现为病人进食不易消化的食物后出现上腹饱胀、钝痛、呕吐带有食物的胃液和胆汁,护理上遵医嘱禁食、胃肠减压，胃肠外营养支持，3%温盐水洗胃，补钾，应用促胃动力药.多数病人可在2周左右治愈。

⑤ 术后梗阻:根据梗阻部位分为输入襻梗阻（呕吐物为食物）、吻合口梗阻(呕吐物为食物)和输出襻梗阻(呕吐物为食物和胆汁）。需手术解除梗阻。

⑥ 倾倒综合征：系胃大部分切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。根据进食后症状出现的时间可分为早期和晚期两种.

早期倾倒综合征:多发生在进食后10—30分钟内，病人以循环系统症状和胃肠道系统症状为主要表现。多数病人调整饮食后，症状可减轻或消失，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质饮食，宜进食低糖类、高脂肪、高蛋白质饮食,就餐时限制饮水喝汤，进餐后立即平卧10—20分钟，多数病人在术后半年到1年逐渐自愈。

晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，为含糖食物迅速进入空肠而刺激胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。临床表现为餐后2—4小时病人迅速出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤动。少食多餐可防止发生。

⑦ 碱性反流性胃炎：多在胃切除术后数月或数年发生，系术后胆汁、胰液反流入残胃破坏胃黏膜屏障所致的胃黏膜充血、水肿和糜烂。十二指肠反流。护理上指导病人遵医嘱正确服用胃黏膜保护药,胃动力药。若需手术治疗,做好术前准备和心理护理。

⑧ 营养性并发症：主要表现为体重减轻、贫血、腹泻、骨病等，与胃大部切除术后摄入减少，消化不良和吸收障碍有关。护理上指导病人加强饮食调整，进食高蛋白、低脂肪、高维生素食物。

3、迷走神经切断术后并发症及护理

① 胃潴留：系迷走神经干切断术后胃失去神经支配、胃张力降低，蠕动减慢或消失所致,可采用禁食、持续胃肠减压，温高渗盐水洗胃(炎性水肿)、输液。纠正低血钾等，也可遵医嘱肌注新斯的明促进胃蠕动。一般症状可在10-14天逐渐消失。

② 吞咽困难：常见原因为手术所致食管下段的局部水肿、痉挛或神经损伤所致的食管迟缓障碍。护理上因做好解释工作，告知病人和家属该症状大多可在1-2月内自行缓解，不必焦虑，若长期不能缓解者，可考虑行食管扩张治疗。

③ 胃小弯坏死穿孔：为高选择性迷走神经切断术后的严重并发症。一旦出现，应立刻做好各项术前准备,配合急症修补手术.

④ 腹泻：是迷走神经切断术后常见并发症.应指导病人注意饮食调整和肛周皮肤护理，遵医嘱给病人服用抑制肠蠕动药——洛哌丁胺（易蒙停)，可有效控制腹泻。多数病人于数月内自愈.

胃癌病人的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、焦虑和恐惧   与病人对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关。

2、营养失调：低于机体需要量   与长期食欲减退,消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关.

3、舒适的改变   与癌肿浸润脏器牵拉神经引发疼痛有关。

护理措施

1、术前常规护理（略）

2、心理护理:注意病人的情绪变化，缓解病人的焦虑和恐惧。根据病人的需要程度和接受能力讲解疾病相关知识及术后长期高质量生存的病例，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法。此外，还应鼓励病人家属和朋友给予病人关系和支持。增强其治疗的信心.使病人能积极配合治疗及护理。

3、术前营养支持：对胃癌病人术前要加强营养护理，纠正负氮平衡，提高手术耐受力和术后恢复的效果。能进食者给予高热量，高蛋白，高维生素的少渣饮食,食物应新鲜易消化.对不能进食或禁食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸、电解质和维生素，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况。

4、肠道准备:由于术中存在可能的胃肠道重建，所以术前晚及术晨需进行清洁灌肠。

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与溃疡病、手术切口以及腹腔内炎症有关。

2、焦虑   与担心疾病预后等因素有关。

3、营养失调:低于机体需要量   与禁食或摄食量减少，消化吸收障碍、消耗增加等有关.

4、潜在并发症   出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等。

护理措施

1、密切观察生命体征的变化：定时监测血压,脉搏。呼吸，神志、肤色,切口敷料情况以及胃肠引流液情况，并详细记录24小时出入量.

2、保持胃管通畅：术后持续胃肠减压,以减少消化道内液体滞留，减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，护理时要注意:

① 胃管固定要牢固，防止松脱或脱出,一旦脱出禁止盲目插入，以免损伤胃肠吻合口.注意观察胃管标记的刻度是否在规定的位置。

② 定时挤压胃管,以确保胃管引流通畅。若胃管被堵塞，可用少量无菌生理盐水冲洗胃管.原则上不用注射器抽吸,以免用力过大使胃黏膜吸附在胃管孔处引起穿孔。

③ 注意观察负压引流装置引出液体的颜色，性质和量。正常胃液的颜色呈无色透明，混有胆汁时为黄绿色或草绿色.若胃管引流通畅而引流胃液量在逐渐减少，是胃肠蠕动恢复的标志。

④ 通常病人2—3天后排气、排便,4—5天可以拔出胃管。

3、术后营养支持的护理

⑴ 胃肠外营养支持：遵医嘱从静脉补给足够能量、氨基酸、电解质和维生素，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，促进伤口的愈合。

⑵ 胃肠内营养支持：术后早期通过空肠喂养管进行肠内营养支持，以改善病人的全身应用状况，维护肠道屏障结构，促进肠道功能恢复,促进伤口的愈合，提高机体免疫功能，护理时应注意:

① 妥善固定,防止滑脱、扭曲和受压；保持通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后，需要用生理盐水或温开水20—30ml冲管,输液过程中每4小时冲管一次。

② 控制输入营养液的温度、浓度、和速度，温度应接近体温为宜，偏低会刺激肠道引起痉挛，出现腹泻、腹痛症状；温度过高可导致肠道粘膜，甚至引起溃疡和出血；营养液浓度过高易诱发倾倒综合征.

③ 观察有无恶心呕吐、腹痛腹泻和水、电解质紊乱等并发症的发生。

4、鼓励早期活动：术后早期协助病人在床上进行自体的屈伸运动，以预防静脉血栓的形成,视病情情况尽早协助病人坐起，并做轻微的床上活动，逐渐过渡到下床活动,促进肠蠕动的恢复和机体的康复。

5、预防并发症，促进健康：胃大部切除及迷走神经切除术后早期并发症主要有（参加第二节护理）

肠梗阻疾病的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、有体液不足的危险    与呕吐、肠腔积液有关。

2、疼痛    与肠蠕动增强、肠麻痹有关。

3、体温升高   与肠腔内细菌繁殖和毒素吸收有关。

4、低效性呼吸形态    与腹胀、腹痛有关。

护理措施

1、饮食护理：病人应禁食。若病人出现排气、排便，腹痛、腹胀消失等梗阻缓解症状,可考虑进流质饮食,忌食产气的甜食和牛奶等。根据病情逐步恢复正常饮食。

2、胃肠减压：保持胃管通畅和减压装置有效负压.密切观察和准确记录引流液的颜色、性状和量。若发现有血性液体,应考虑有绞窄性肠梗阻的可能.

3、体位护理：生命体征稳定后可取半卧位,使膈肌下降,减轻腹胀对呼吸、循环系统的影响。

4、呕吐的护理：呕吐时头偏向一侧,避免误吸引起吸入性肺炎或窒息，及时清除口腔分泌物,给予漱口,保持口腔,颜面部清洁。观察并记录呕吐出现的时间、次数以及呕吐物的颜色、性状和量.

5、用药护理：① 遵医嘱及时应用抗生素，以有效防治细菌感染，减少毒素吸收。   ② 对无肠绞窄或肠麻痹者，可遵医嘱应用阿托品类抗胆碱药物，以解除胃肠道平滑肌痉挛，但不可随意应用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情。

6、病情观察：定时测量并记录生命体征；密切观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征变化情况；准确记录液体出入量;若病人症状与体征不见好转或反而出现持续性剧烈腹痛,应考虑发生绞窄性肠梗阻的可能，应积极做好术前准备。

术后护理

护理诊断

1、切口疼痛   与手术有关.

2、营养失调：低于机体需要量   与禁食、呕吐、胃肠减压有关.

3、潜在并发症    腹腔感染、肠瘘、肠粘连等。

护理措施

1、体位护理：血压平稳后给予半卧位，以利于腹腔引流，避免形成腹腔脓肿.

2、饮食护理：术后禁食、胃肠减压.禁食期间给予补液和营养支持,待肠蠕动恢复并有肛门排气后，可拔出胃管，试进食少量的流质饮食。进食后若不适，逐步过渡至半流质饮食、普食.肠切除吻合术后,应适当推迟进食时间。

3、病情观察：密切观察病人的生命体征的变化,观察有无腹痛、腹胀、呕吐及肛门排气、排便情况.

4、胃肠减压和腹腔引流管的护理:妥善固定引流管,保持引流管通畅，避免受压、扭曲.观察和记录引流液的颜色、性状及量。

5、康复锻炼：术后应尽早活动，协助病人翻身和活动肢体。在病情允许的情况下，应鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。

6、并发症的观察与护理

① 粘连性肠梗阻:术后病人再次出现腹部阵发性疼痛、腹胀、呕吐等症状,应立即报告医生，按医嘱给予病人口服液体石蜡、胃肠减压或做好再次手术的准备.

② 腹腔感染及肠瘘：术后腹部胀痛、持续发热，白细胞计数增高，腹壁切口处红肿,或腹腔引流管周围流出较多带有粪臭味的液体,同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎表现，要高度警惕腹腔感染及肠瘘的可能,应及时通知医生,并协助

肠瘘病人的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、有体液不足的危险    与禁食、胃肠减压及肠液大量丢失有关。

2、体温升高   与腹腔感染有关.

3、营养失调：低于机体需要量   与禁食、炎症、消化液大量丢失有关.

4、皮肤完整性受损   与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关。

5、焦虑   与病程长、治疗费用高等有关。

护理措施

1、体位护理：低半坐卧位，以利于漏出液积聚于盆腔和局限化,减少毒素吸收和引流。

2、饮食护理：禁食、胃肠减压、以保持胃肠减压的有效吸引，避免因食物刺激导致消化液大量分泌.按要求做好全胃肠外营养,要素饮食的护理，改善病人的应用状况.

3、病情观察：密切观察病人的生命体征，腹部症状体征的变化;正确记录出入量;按医嘱定时采取各种监测标本(血、尿、肠液等）。

4、引流管的护理:密切观察腹腔双套管负压引流、各种处理瘘口的措施，如“内堵”等情况,并及时加以调整，以保证治疗效果。

5、用药护理：遵医嘱合理应用抗菌药物控制感染;遵医嘱及时调整输液种类和速度,维持水、电解质和酸碱平衡.

6、瘘管口周围皮肤护理：在肠液引流良好、瘘口不十分大、瘘口周围皮肤无糜烂的情况下，可用人工肛门袋,即可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，病人活动又方便。如皮肤有糜烂,每日更换敷料1—2次，一般不需应用油膏保护，如有需要,可涂擦复方氧化锌软膏。保持床单元清洁、干燥、防止压疮。

7、肠瘘手术前的护理措施：与一般腹部手术相同，但术前应重视肠道准备及腹壁皮肤的清洁处理。

术后护理

护理诊断

1、舒适的改变   与术后卧床,留置引流管有关。

2、自理能力下降   与术后卧床、留置引流管有关.

3、疼痛    与手术有关。

4、潜在并发症:堵片移位或松脱、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染,粘连性肠梗阻、肝肾功能障碍等。

护理措施

1、体位护理：术后血压平稳后取低半卧位,以利于腹腔引流和保持顺畅呼吸.指导病人早期进行床上活动，如多翻身、伸曲肢体运动，待病情稳定后尽早下床活动，以促进肠蠕动，避免术后发生肠粘连。

2、饮食护理：禁食、胃肠减压；遵医嘱给予胃肠外营养支持，待肠蠕动恢复,肛门恢复排便后逐步改为胃肠内营养或经口饮食。

3、病情观察：经常巡视病人,观察病人的生命体征，腹部症状、体征的变化情况、询问病人伤口恢复情况，有无切口疼痛加重,发热等感染征象。

4、引流管的护理：密切观察各种引流管的通畅情况，避免扭曲和脱落，更换引流袋时要注意无菌操作；观察并记录引流液的颜色、性质和量。若发生引流液呈血性，应警惕胃肠道或瘘口出血，应立即报告医生，降低引流负压，遵医嘱给予止血药物，必要时做好手术准备。

5、用药护理：遵医嘱合理应用抗菌药物控制感染；遵医嘱及时调整输液种类和速度，维持水、电解质和酸碱平衡。

6、并发症的预防及护理

胃肠道或瘘口出血

① 密切观察生命体征的变化，观察伤口渗血、渗液情况，观察引流液的颜色、性状和量的变化，如发现出血或引流液呈血性,及时通知医生。

② 避免负压过大损伤肠粘膜,根据引流情况及时调整负压大小

③ 根据医嘱合理使用止血药物.

堵片移位或松脱：注意观察，若发现异常及时通知医生处理

肝、肾功能障碍

① 有效控制感染，减少毒素的吸收,及时纠正水、电解质及酸碱平衡。

② 慎重使用可致肝、肾功能损害的药物。

③ 定期复查肝、肾功能    ④ 合理补充热量和蛋白质、尽早恢复经口饮食

腹腔感染

① 加强腹腔引流管的护理  ② 遵医嘱合理应用抗生素，并观察其效果。

③ 密切观察病人的生命体征变化,经常询问病人有无伤口和腹部疼痛、腹胀、腹膜刺激征等不适。

粘连性肠梗阻

① 术后生命体征平稳后取半卧位，指导病人早期进行床上活动，如多翻身，活动肢体等；当病情允许后及早下床活动,以促进肠蠕动.

② 经常询问病人有无腹痛、腹胀、呕吐,停止排气、排便等肠梗阻症状,如有及时通知医生。

急性阑尾炎护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、疼痛   与阑尾炎症有关。

2、体温过高   与阑尾炎症有关。

3、有体液不足的危险   与呕吐、禁食、腹膜炎症等有关.

护理措施

1、协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

2、非手术治疗病人可在密切观察下，进食清淡饮食.拟手术者禁食水，必要时胃肠减压。

3、定时监测生命体征,密切观察病人的腹部症状和体征，尤其注意腹部的变化情况,对诊断明确的剧痛病人可遵医嘱给予解痉止痛药。

4、禁服泻药及灌肠,以免肠蠕动加快，增加肠内压力，导致阑尾穿孔或炎症扩散。

5、遵医嘱使用有效的抗生素控制感染.

6、耐心做好病人及家属的思想工作，减轻其焦虑和紧张情绪,向病人和家属介绍疾病相关知识，使之配合治疗和护理。

术后护理

护理诊断

1、切口疼痛   与手术有关.

2、潜在并发症    切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔内出血,腹腔感染或脓肿等。

护理措施

1、一般护理

① 体位护理：病人血压平稳后采用半卧位，以减轻腹壁张力，减轻切开疼痛，以利于腹腔内渗液积聚于盆腔或引流，避免形成腹腔脓肿。

② 饮食护理：病人术后禁食、禁水，禁食期间给予静脉补液和营养支持,待肠蠕动恢复，肛门排气后进流质饮食，逐渐向半流质和普食过度.

③ 合理使用抗生素：术后遵医嘱及时正确使用抗生素控制感染，防止并发症发生。

④ 早期活动：鼓励病人术后在床上活动，待麻醉反应消失后可下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连；并促进血液循环,促使伤口愈合.

⑤ 做好切口护理：及时更换污染敷料，保持切口清洁、干燥；密切观察切口愈合情况，及时发现出血及感染征象。

⑥ 引流管护理：若有腹腔引流，做好引流管护理。

2、并发症的处理

① 切口感染：是阑尾切除术后最常见的并发症，多见于化脓性或穿孔性阑尾炎。表现为术后2—3日体温升高，切口处出现红、肿、热、痛。处理原则：一经诊断可穿刺抽出脓液或拆除缝线及放置引流,排出脓液.定期更换，促进伤口愈合.

② 粘连性肠梗阻:较常见。早期手术.术后早期下床活动可有效预防该并发症，病情严重者需手术治疗。

③ 腹腔内出血：常发生在术后24—48小时内，多因阑尾系膜结扎线松脱或止血不彻底引起。临床表现为腹痛,腹胀和失血性休克。一旦发生立即输血补液，必要时手术。

④ 腹腔感染或脓肿:多发生于化脓性或坏疽性阑尾炎术后。

大肠癌病人的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、焦虑与恐惧   与对癌肿的恐惧和对以后生活的担忧有关。

2、知识缺乏   缺乏大肠癌术前、术后相关知识。

3、疼痛   与癌肿刺激和形成肠梗阻有关。

4、营养失调：低于机体需要量   与癌肿消耗和肠道吸收能力下降有关。

护理措施

1、术前常规护理（略）

2、其他的护理措施：针对大肠癌的病人：

① 心理护理：诊断大肠癌手术可能需要造瘘的病人，护理人员需要向病人及家属介绍结肠造瘘术的相关知识，包括结肠造瘘的位置、作用和对病人可能造成的不便，鼓励病人增强战胜疾病的信心，配合医护人员的治疗和护理.

② 肠道准备：主要是排空肠道和应用适量的抗生素.措施有:

排空肠道：方法一：术前12—24小时口服复方聚乙二醇电解质溶液2000-3000ml，或口服甘露醇.方法二:也可术前1天口服泻剂，如蓖麻油、硫酸镁或番泻叶。目前临床上较少采用反复清洁灌肠的肠道清洁方法.

应用肠道抗生素：如甲硝唑,新霉素等

术后护理

护理诊断

1、焦虑   与担忧手术效果、结肠造瘘有关.

2、疼痛   与手术创伤有关。

3、知识缺乏   缺乏结肠造口护理方面的知识。

4、自我形象紊乱   与排便方式改变有关。

5、潜在并发症   切口感染、出血、吻合口瘘、泌尿系统感染、造口并发症和肠粘连等。

护理措施

1、一般护理

① 体位护理:术后平卧位，待血压稳定后改为半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。

② 引流管护理：保持腹腔和骶前引流管通畅，注意观察引流液的量、色、质情况并记录，及时清洁引流管周围皮肤、定时更换敷料。引流管一般保持5—7天，引流液量减少、色变淡，方可考虑拔管。

③ 病情观察：每半小时监测一次生命体征。直至病情稳定后延长.观察腹部及会阴部切口情况，预防切口感染。对于会阴部切口，可手术后4—7天用高锰酸钾坐浴.

④ 饮食：术后禁食，胃肠减压,由胃肠外营养,2—3日后肛门排气或瘘口开放后即可拔出胃管进流质饮食。若无不良反应，术后一周进半流质或少渣饮食,术后2周可进普食。食物应以高蛋白、高维生素、高热量、低渣为主.

⑤ 导尿管护理：注意观察导尿管是否通畅，病人的尿量是否正常,并记录.术后10天左右拔出导尿管。拔除之前必须训练膀胱的舒缩功能(用钳夹导尿管4小时左右或病人有尿意时随意开放）。当病人排尿功能恢复后，方可拔出尿管。

2、结肠造口护理:结肠造口又称人工肛门，是近端直肠固定于腹壁外形成的粪便排出通道。

① 造口开放前应外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换渗湿敷料，以防止感染。每次更换敷料应注意观察有无肠管回缩，出血和坏死的情况.

② 结肠造口一般于术后2—3日肠蠕动恢复后开放，开放时病人取造口侧侧卧位，用塑料薄膜将之与切口隔开，以防止稀粪便排出，污染腹部切口而导致感染.

③ 观察造口周围皮肤有无红肿、糜烂现象,并记录。造口周围皮肤要及时清洗消毒，再涂上氧化锌软膏，保护造口周围皮肤。

④ 选择合适的造口袋，造口袋与造口对准贴紧并固定，当造口袋内容物达1/3—1/2时,及时更换造口袋。

⑤ 合理安排饮食：预防腹泻和便秘，禁食辛辣刺激和胀气性食物。由于结肠癌广泛手术后吸收水分障碍，易出现腹泻,要求病人不饮冷水，不吃不结食物。

⑥ 帮助病人接受并适应造口，提高自护能力。鼓励病人适量运动和参加社交活动。

3、结肠造口并发症的预防和护理

① 造口狭窄：造口拆线后，定时用食指和中指套上涂有液体石蜡的指套沿肠腔方向扩张造口5—10分钟，以预防造口狭窄.

② 便秘：术后观察病人排便情况,适当调整饮食结构，增加膳食纤维，多饮水，适当活动，并给与腹部按摩以促进肠蠕动.

③ 肠粘连:术后鼓励病人尽早床上多翻身,活动四肢。病情允许的情况下协助病人下床活动,以促进肠蠕动恢复，避免肠粘连。

门静脉高压病人的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、焦虑/恐惧   与反复突然大量呕血、便血、病情危重及惧怕死亡等有关。

2、有体液不足的危险    与食管胃底曲张静脉破裂大量出血有关.

3、体液过多（腹水）   与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。

4、营养失调:低于机体需要量    与肝功能损害、营养素摄入不足，消化吸收障碍有关。

5、知识缺乏   缺乏预防上消化道出血、自我照顾等相关知识.

6、潜在并发症    上消化道大出血、肝性脑病和静脉血栓。

护理措施

1、减轻恐惧，稳定情护士应向病人及家属讲解疾病的相关知识，说明手术治疗的重要性和必要性，使他们有成分的思想准备，积极配合治疗和护理。对大出血病人，应在积极抢救的同时做好安慰和解释工作，及时通知家属来陪伴,以满足病人的心理需要，迅速处理好呕（便）出的血液，减少视觉刺激,减轻或消除病人的恐惧心理.

2、急性出血期的护理

一般护理： ① 稳定情绪，减轻或缓解其恐惧心理，必要时遵医嘱给予镇静剂，以防情绪紧张而加重出血。

② 立即将病人安置在重症监护室或外科抢救室。

③ 及时清理血迹和呕吐物,做好口腔清洁.

补充血容量:① 迅速建立静脉通道，快速输血、输液,恢复血容量。   ② 遵医嘱输新鲜血，以纠正贫血，改善凝血机制及预防肝性脑病。    ③ 根据实验室检查结果，调节输液种类与速度，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

止血药物的应用与护理:① 局部灌洗：用冰盐水加血管收缩剂如肾上腺素，止血效果较好。

② 药物止血：遵医嘱应用全身性止血药,并观察其疗效及副作用。

密切观察病情： ① 监测血压、脉搏、呼吸、中心静脉压、尿量及神志变化等。

② 准确观察出血的特点，并记录呕吐、黑便的色泽,性状与数量。

③ 定时做血常规、血生化及血气分析等实验室检查，以判断有无水、电解质及酸碱平衡失调。

预防肝性脑病：口服链霉素或新霉素等肠道不吸收的抗生素,用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，以减少肠道细菌总量，避免胃肠道残血被分解产生氨而诱发肝性脑病。

3、并发症的预防和护理

① 上消化道出血：合理指导病人的休息与活动；注意饮食的多样化和营养价值，严格限制饮酒、咖啡、浓茶及过热饮食，避免进食粗糙、干硬、带刺、油炸及辛辣等刺激性饮食;避免引起腹压、血压升高的各种因素。

② 肝性脑病：遵医嘱用酸性溶液灌肠，减少血氨的吸收,以免诱发肝性脑病；动态监测血氨浓度及神志等变化，若出现异常情况，应立即通知医生,积极配合处理。

4、减少腹水的形成或积聚.

① 注意休息：尽量取平卧位，以增加肝肾的血流灌注;下肢水肿者可抬高患肢，以减轻水肿。

② 限制液体和钠的摄入。少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、罐头和含钠味精。

③ 监测腹水的动态变化：记录24小时出入水量；每周测体重一次;每天测腹周一次，为了减少误差，每次测量应做到“四个同一”，即同一时间、同一部位、同一体位和同一医护人员。

④ 遵医嘱使用利尿剂：如氨苯蝶啶、同时记录24小时出入液量，并观察有无低钠、低钾血症。

⑤ 保肝治疗：遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物，以促进肝功能恢复，减少腹水生成;避免使用巴比妥类、红霉素、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。

5、营养支持:给予高能量、适量蛋白、丰富维生素的饮食；贫血或低蛋白血症者，遵医嘱输注全血及血浆清蛋白,补充维生素B、C、K，纠正营养不良,提高机体抵抗力。

6、加强基础护理：卧床时间较长者，应加强皮肤护理，防止压疮的发生，留置胃管者，应注意口腔护理。

7、分流术前准备：除上述的护理措施外，术前2—3日口服肠道不吸收的抗生素，如链霉素或新霉素等，以减少肠道产氨,预防肝性脑病；术前1日晚性清洁灌肠，避免术前因肠胀气导致血管吻合口受压，行脾—肾分流术前要明确肾功能是否正常。

术后护理

护理诊断

1、焦虑   与疾病预后有关

2、疼痛   与手术创伤，安置引流管有关。

3、活动无耐力   与伤口疼痛，引流管牵拉有关。

4、知识缺乏  缺乏术后饮食、活动、预防再出血及切口护理等有关知识.

5、潜在并发症   感染、静脉栓塞、肝性脑病和隔下脓肿.

护理措施

1、心理护理:病人术后常伴有不同程度的恐惧、悲观、猜疑或敏感等不良心理反应,护士应关心体贴病人，真实而技巧性地回答病人的问题，尽量满足其提出的合理要求，还应取得病人家属的理解与支持，共同帮助病人战胜疾病，恢复健康。

2、一般护理

① 卧床与活动：分流术后48小时内,病人取平卧位或15°低坡卧位。2—3改半卧位；避免活动过多，翻身时动作要轻柔，防止血管吻合口破裂，术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周。

② 饮食：肠功能恢复后，病人可进流质饮食，逐步过渡到正常饮食，保证热量供给.分流术后应限制蛋白质和肉类摄入,忌食粗糙和过热的食物，禁烟酒。

③ 应用抗生素：遵医嘱及时、有效、足量地应用抗生素，防治感染。

④ 维持体液平衡：术后禁食期间，遵医嘱静脉补液,并根据实验室检查结果，及时调整输液的种类及速度。

3、保护肝脏：缺氧可加重肝功能损害,病人术后应卧床休息，吸氧、输液、输血，禁用吗啡，巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。

4、病情观察：密切观察病人神志、生命体征及腹部体征变化，观察和记录胃肠减压管。腹腔管引流液的色泽,性状与数量;观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况的发生.

5、观察和预防并发症

① 肝性脑病：分流术后部分门静脉血液未经肝脏解毒而直接进入体循环,使其血氨含量高。加之病人术前又有不同程度的肝功能受损以及手术对肝功能的损害.故易诱发肝性脑病.术前以遵医嘱动态监测血氨浓度，若病人神志淡漠、嗜睡、谵妄等表现，应立即通知医生，及时输入谷氨酸钾或谷氨酸钠，以降低血氨水平。限制蛋白质的摄入，以减少血氨的产生；保持大便通畅，促进氨由肠道排出。

② 静脉血栓形成：脾切除术后2周内应隔天检查血小板计数，术后血小板常迅速上升，应观察有无腹痛、腹胀和便血等肠系膜血栓形成的迹象，必要时，遵医嘱给予抗凝治疗，并注意监测用药前后凝血时间的变化。

③ 胸膜炎、肺部或腹腔感染:脾切除后，病人出现低热是较常见的反应，若体温超过38。5℃，且持续时间较长，应查明原因，及时给予对症处理。

原发性肝癌护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、焦虑、恐惧   与疾病诊断、畏惧手术、害怕死亡等有关。

2、疼痛   与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加有关。

3、营养失调：低于机体需要量   与摄入不足、肝功能不良及肿瘤消耗有关。

4、潜在并发症   出血、肝性脑病等。

护理措施

1、心理护理：肝癌的诊断,无论对病人还是家庭都是重大的打击.护士通过与病人的交流和沟通，了解病人的心理变化，鼓励其表达出自己的想法与担忧,根据病人的心理反应进行情志疏导，消除负性情绪影响，增强战胜疾病的信心.

2、减轻或缓解疼痛：观察疼痛的部位，性质及持续时间,并根据具体情况，给予不同的止痛措施。如指导病人转移注意力、安排舒适的环境等,必要时遵医嘱给予适当的止痛药.

3、改善营养状况：选择病人喜爱的食物种类，安排合适的环境,少食多餐。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食.必要时，提供胃肠外营养支持或补充人体血清蛋白制剂等，以纠正低蛋白血症，提高手术的耐受力。

4、并发症的预防和护理

出血

① 肝硬化的病人因肝脏合成的凝血因子的减少及脾功能亢进而致血小板减少。因此，术前需了解病人的血小板计数，出凝血时间及凝血酶原时间等，术前3天遵医嘱肌内注射维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。

② 癌肿破裂出血是原发性肝癌最常见的并发症，告诉病人尽量较少诱发的因素，如剧烈咳嗽,用力排便等腹内压力骤升的动作.若病人突然主诉腹痛，出现腹膜刺激征。应高度怀疑出血，通知医生积极配合治疗。

肝性脑病

术前3天进行肠道准备，给予口服肠道抗生素，如链霉素、卡那霉素，以抑制肠道细菌；术前晚清洁肠道，减少血氨的来源，预防术后肝性脑病。

术后护理

护理诊断

1、知识缺乏   缺乏术后康复及肿瘤防治等方面的知识。

2、营养失调:低于机体需要量    与术后禁食、肿瘤消耗等有关.

3、潜在并发症   出血、肝性脑病、隔下脓肿或脓肿。

护理措施

1、一般护理

① 体位：术后24小时内卧床休息,避免剧烈咳嗽，术后第二天协助病人取平卧位。

② 营养支持：禁食期间,遵医嘱静脉补充水、电解质及各种营养物质；待肠功能恢复后逐步给予流质、半流质、直至正常饮食，以保证热量供给。术后肝功能受到不同程度的影响，术后2周内应适当补充血浆和人体清蛋白制剂,以该善病人的营养状况，提高机体抵抗力。

③ 防止感染：遵医嘱选用对肝毒性较小的抗生素，以免增加肝脏的负担.

④ 疼痛的护理：术后48小时，若病情允许可取半卧位，以降低切口张力,减轻或缓解疼痛，肝叶和肝脏局部切除者疼痛剧烈，应积极有效地镇痛。

2、并发症的预防和护理

出血：肝脏血运丰富，术后易发生出血或创面渗血.护理上应注意：

① 肝叶切除术后24小时内，病人需平卧位，血压平稳后可该取半卧位，避免剧烈咳嗽，一般不鼓励早期活动,以防肝断面出血。

② 术后48小时内专人护理，动态地监测血压、脉搏及呼吸等变化。

③ 常规放置双腔引流管，应加强对引流液的观察，正常情况下术日可引流出100-300ml血性液体。若短时间内流出大量及血性液体逐渐增多，应警惕腹腔内出血,应做好再次手术的准备.

肝性脑病：常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌的患者,若出现性格行为变化,如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时,应及时通知医生，护理需注意：

① 吸痰：行半肝以后切除者，需间歇吸氧3-4天，以提高氧的供给，保护肝功能。

② 避免肝性脑病的诱因:如高蛋白饮食、上消化道出血、感染、便秘等.

③ 减少血氨的来源：口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生。

④ 降低血氨浓度:遵医嘱给予谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉注射,便秘者口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。

隔下积液或脓肿：是肝切除术后严重的并发症之一。主要因术后引流不畅或引流管拔出过早，致使残肝旁积液、积血、或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成隔下积液,若继发感染则可形成隔下脓肿，护理时注意：

① 加强引流管的护理:妥善固定,避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅;严格遵守无菌原则，每天更换引流瓶，观察并记录引流液的色、质、量；若引流量逐日减少，一般术后3—5拔管。

② 病情观察：术后1周左右,若病人体温正常后再度升高或体温持续下降，伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增高，应疑有隔下脓肿或积液。

③ 脓肿引流护理：若已形成隔下脓肿,必要时协助医生行B超或超声引导下穿刺抽脓；穿刺后留置引流管者，应加强冲洗和吸引。

④ 遵医嘱应用抗菌药物，并加强支持治疗。

3、肝动脉插管化疗病人的护理

① 插管前护理:向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项；术前禁食4小时，备好一切所需物品及药品.

② 预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋压迫1小时，穿刺侧支肢体制动6小时.注意观察穿刺侧肢体皮肤的色泽、温度及足背动脉搏动情况,穿刺点有无出血现象。

③ 留置导管护理：妥善固定和维护导管;严格遵守无菌原则,每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染，为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2—3(25U/L）冲洗导管；治疗期间需密切观察生命体征和腹部体征，若有异常情况,需立即通知医生进行处理.

④ 病情观察：化疗期间多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸及不同程度的白细胞数减少。症状严重者,药物减量,暂停化疗。

⑤ 拔管后护理:拔管后加压压迫穿刺点15分钟,卧床24小时，防止局部形成血肿.

急性胰腺炎护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、疼痛   与胰腺及其周围组织炎症反应,胆道梗阻有关。

2、有体液不足的危险   与渗出、出血、呕吐、禁食等有关。

3、营养失调:低于机体需要量   与恶心、呕吐、禁食和大量消耗有关。

4、潜在并发症    休克、感染、出血等。

5、知识缺乏   缺乏疾病相关知识。

护理措施

1、心理护理：为病人提供安静、舒适的环境，多与病人交流，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病知识和必要的治疗，护理措施，指导病人配合治疗和护理.

2、疼痛的护理:禁食、胃肠减压，遵医嘱给予抗胰酶药物，解痉剂或止痛剂,协助病人变换体位,屈膝抱胸位可缓解疼痛;按摩背部，增加舒适感。

3、补液的护理:早期迅速建立两条静脉输液通路,补充水、电解质、胶体液。准确记录24小时出入量,留置中心静脉导管者，监测中心静脉压的变化。补液过程中还要密切观察生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽的呢过，警惕休克的发生。留置尿管者，记录每小时尿量。

4、营养支持：观察病人营养状况,根据医嘱给予胃肠外营养支持.

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与胰腺周围组织炎症反应，手术创伤有关。

2、有体液不足的危险   与禁食、渗出、引流等有关。

3、营养失调：低于机体需要量   与禁食，应激消耗、消化道功能紊乱等有关.

4、潜在并发症   感染、出血、胰瘘、肠瘘等。

护理措施

1、一般护理：包括心理护理、疼痛护理、补液护理，参考术前准备。

2、营养支持：术后若病情稳定，淀粉酶正常,肠麻痹消除，可通过空肠造瘘管进行胃肠内营养，多选要素膳或短肽类制剂。胃肠内、外营养液输注期间需加强其护理，避免导管性、代谢性或胃肠道并发症.如无不良反应，可逐步过渡到全胃肠内营养和经口进食，先进食少量米汤或藕粉，再逐渐增加，但应限制高脂肪膳食。

3、引流管的护理：急性胰腺炎病人术后多留置多根引流管,包括胃肠减压管、腹腔双套管、胃造廔管、空肠造瘘管、胰引流管、T形引流管、导尿管等，分清每根导管的名称和部位，贴上标签,妥善固定.保持各引流管的通畅，定期更换引流袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流管的颜色、性状和引流量。

4、灌洗引流的护理：

① 冲洗液常为生理盐水加抗菌药，现配现用，维持20—30滴/分。

② 维持一定的负压，但吸引力不宜过大，以免损伤内脏组织和血管.

③ 加强观察，引流液开始为暗红色浑浊液体,内含血块及坏死组织，2—3天后颜色渐淡、清亮，动态监测引流液的胰淀粉酶值，并做细菌培养。

④ 如有脱落坏死组织、稠厚脓液或血块堵塞管腔，可用20ml生理盐水缓慢冲洗。无法疏通时，需无菌条件下更换内套管。

⑤ 保护引流管周围皮肤，可用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹，防止皮肤侵蚀并感染。

⑥ 病人体温正常并稳定10天左右、血常规正常、腹腔引流液少于5ml/d、引流液淀粉酶正常后可考虑拔管。

5、并发症的观察和护理

多器官功能衰竭：常见的有急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭。

① 急性呼吸窘迫综合征:根据病情，观察病人呼吸形态，监测血气分析，给予吸氧，如出现严重呼吸困难及缺氧症状,应行气管插管或气管切开，做好气道护理.

② 急性肾衰竭：若病人出现少尿甚至无尿，及时通知医生，遵医嘱应用碳酸氢钠、利尿剂或血液透析治疗。

出血：重症急性胰腺炎可引起应激性溃疡出血,应注意观察胃肠减压引流液及排泄情况。如腹腔引流液呈血性，并伴有脉速、血压下降,应警惕大血管受腐蚀破裂出血,及时通知医生。胰腺坏死也可引起胃肠道穿孔出血.遵医嘱给予止血药物及相应治疗,并做好急诊手术止血的准备。

胰瘘、胆瘘或肠瘘：部分重症急性胰腺炎病人，如腹腔渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时，应怀疑胰瘘或胆瘘。如引流出粪汁样或输入的胃肠内营养液体，同时伴有发热和腹膜刺激征，应警惕肠瘘。

急性胰腺炎护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、疼痛   与胰腺及其周围组织炎症反应,胆道梗阻有关。

2、有体液不足的危险   与渗出、出血、呕吐、禁食等有关。

3、营养失调：低于机体需要量   与恶心、呕吐、禁食和大量消耗有关。

4、潜在并发症    休克、感染、出血等.

5、知识缺乏   缺乏疾病相关知识.

护理措施

1、心理护理：为病人提供安静、舒适的环境,多与病人交流,耐心解答病人的问题，讲解有关疾病知识和必要的治疗，护理措施，指导病人配合治疗和护理。

2、疼痛的护理：禁食、胃肠减压，遵医嘱给予抗胰酶药物，解痉剂或止痛剂，协助病人变换体位,屈膝抱胸位可缓解疼痛；按摩背部，增加舒适感.

3、补液的护理：早期迅速建立两条静脉输液通路，补充水、电解质、胶体液。准确记录24小时出入量，留置中心静脉导管者，监测中心静脉压的变化。补液过程中还要密切观察生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽的呢过，警惕休克的发生。留置尿管者，记录每小时尿量.

4、营养支持:观察病人营养状况，根据医嘱给予胃肠外营养支持。

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与胰腺周围组织炎症反应，手术创伤有关。

2、有体液不足的危险   与禁食、渗出、引流等有关。

3、营养失调：低于机体需要量   与禁食,应激消耗、消化道功能紊乱等有关。

4、潜在并发症   感染、出血、胰瘘、肠瘘等。

护理措施

1、一般护理：包括心理护理、疼痛护理、补液护理，参考术前准备。

2、营养支持:术后若病情稳定，淀粉酶正常，肠麻痹消除,可通过空肠造瘘管进行胃肠内营养，多选要素膳或短肽类制剂.胃肠内、外营养液输注期间需加强其护理，避免导管性、代谢性或胃肠道并发症。如无不良反应，可逐步过渡到全胃肠内营养和经口进食,先进食少量米汤或藕粉，再逐渐增加，但应限制高脂肪膳食.

3、引流管的护理：急性胰腺炎病人术后多留置多根引流管,包括胃肠减压管、腹腔双套管、胃造廔管、空肠造瘘管、胰引流管、T形引流管、导尿管等，分清每根导管的名称和部位，贴上标签，妥善固定。保持各引流管的通畅，定期更换引流袋,注意无菌操作，分别观察记录各引流管的颜色、性状和引流量。

4、灌洗引流的护理：

① 冲洗液常为生理盐水加抗菌药,现配现用，维持20-30滴/分。

② 维持一定的负压，但吸引力不宜过大,以免损伤内脏组织和血管。

③ 加强观察，引流液开始为暗红色浑浊液体，内含血块及坏死组织，2-3天后颜色渐淡、清亮，动态监测引流液的胰淀粉酶值，并做细菌培养.

④ 如有脱落坏死组织、稠厚脓液或血块堵塞管腔,可用20ml生理盐水缓慢冲洗。无法疏通时,需无菌条件下更换内套管。

⑤ 保护引流管周围皮肤，可用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹，防止皮肤侵蚀并感染。

⑥ 病人体温正常并稳定10天左右、血常规正常、腹腔引流液少于5ml/d、引流液淀粉酶正常后可考虑拔管。

5、并发症的观察和护理

多器官功能衰竭：常见的有急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭.

① 急性呼吸窘迫综合征：根据病情,观察病人呼吸形态，监测血气分析，给予吸氧，如出现严重呼吸困难及缺氧症状，应行气管插管或气管切开,做好气道护理。

② 急性肾衰竭：若病人出现少尿甚至无尿,及时通知医生，遵医嘱应用碳酸氢钠、利尿剂或血液透析治疗。

出血:重症急性胰腺炎可引起应激性溃疡出血，应注意观察胃肠减压引流液及排泄情况.如腹腔引流液呈血性,并伴有脉速、血压下降，应警惕大血管受腐蚀破裂出血，及时通知医生。胰腺坏死也可引起胃肠道穿孔出血.遵医嘱给予止血药物及相应治疗，并做好急诊手术止血的准备。

胰瘘、胆瘘或肠瘘：部分重症急性胰腺炎病人，如腹腔渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时,应怀疑胰瘘或胆瘘。如引流出粪汁样或输入的胃肠内营养液体,同时伴有发热和腹膜刺激征，应警惕肠瘘.

胰腺肿瘤与壶腹周围癌护理诊断及护理措施

术前护理

护理诊断

1、恐惧/焦虑   与惧怕恶性肿瘤，担心预后有关.

2、疼痛   与肿瘤压迫、侵犯腹膜后神经丛有关。

3、营养失调:低于机体需要量   与肿瘤消耗及摄入不足有关。

护理措施

1、心理护理:有针对性地开展解释和疏导，鼓励其树立战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和治疗.

2、疼痛护理：评估疼痛的程度，遵医嘱给予有效的镇痛药，并教会病人应用各种非药物止痛的方法。

3、营养支持：指导病人高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，必要时给予胃肠外营养或输注清蛋白等。有黄疸者，补充维生素K.控制血糖。

4、肠道准备：术前3天口服抑制肠道细菌的抗菌药,如新霉素、庆大霉素.术前2天给予流质饮食，术前晚清洁灌肠，术前12小时禁食,4-6小时禁水。

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与手术创伤等有关。

2、营养失调：低于机体需要量   与肿瘤消耗及摄入不足有关。

3、潜在并发症：出血、感染、胰瘘、血糖异常。

护理措施

1、病情变化:密切观察生命体征、伤口渗血、渗液及引流液，准确记录出入量,预防休克发生。有出血倾向者,补液同时补充维生素K和维生素C,应用止血药，必要时输血。

2、动态监测血糖、尿糖和酮体的水平:控制血糖在8。4-11。2mmol/L，避免发生低血糖，如有发生，补充适量葡萄糖。

3、引流管的护理：胰、十二指肠切除术后，一般放置胃肠减压管、T形管、腹腔引流管、烟卷引流、胰腺断面引流、尿管等,做好护理.若引流液混浊或为脓性液体，需考虑吻合口瘘或继发感染的可能。

4、营养支持：术后一般禁食2—3天，肠蠕动恢复，拔出胃管后给予流质饮食，逐渐过渡至正常饮食。胰腺切除术后，胰腺分泌功能严重减退，应根据术后胰腺功能,给予消化酶制剂或止泻剂。

5、并发症的观察和护理

① 出血：术后1-2日内的出血，可因凝血机制障碍或结扎线脱落等引起，量较多，易发生失血性休克。术后1—2周出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。少量出血给予止血剂。输血等治疗，大量出血时应再次手术止血.

② 胰瘘：多发生于术后1周左右,表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高,典型者可见伤口流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂、疼痛。应早期持续有效地引流，周围皮肤涂氧化锌软膏给予保护，多数胰瘘可自愈。

③ 胆瘘:多发生于术后5-10天,表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状,T形管引流量突然减少，并沿腹腔引流管或腹壁切口溢出胆汁样液体。发生胆瘘时应及时引流和保护周围皮肤。

④ 胆道感染：表现为腹痛、发热、严重时与急性化脓性胆管炎相似。进食后坐位15-30分钟，以利于胃肠内容物引流而减少其发生。可应用抗生素和利胆药物抗感染。

急腹症病人的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、急性疼痛   与腹腔内脏器官炎症、扭转、破裂、出血、损伤有关。

2、有体液不足的危险   与腹腔内脏破裂出血、腹膜炎症导致的腹腔内液体渗出、呕吐或禁食、胃肠减压等所致的液体丢失有关.

3、恐惧和焦虑   与疾病不能及时诊断有关。

护理措施

1、心理护理：术前病人因担心不能得到及时有效的诊断、治疗或预后不良常表现为恐惧、躁动和焦虑。对此类病人，护理人员要主动，积极迎诊和关心病人,稳定其情绪。

2、减轻或有效缓解疼痛

① 病情观察：密切观察病人腹疼的部位、性质、程度和伴随症状有无变化，及其与生命体征的关系。非休克病人可取半卧位,以助于减轻腹壁张力,减轻疼痛。休克病人取休克卧位。

② 禁食和胃肠减压：为治疗急腹症的重要措施之一。禁食并通过胃肠减压抽吸出胃内容物，减少胃肠内的积气、积液，减少消化液和胃内容物自穿孔部位漏入腹膜腔，从而减轻腹胀和腹痛。

③ 解痉和镇痛：对明确诊断、疼痛剧烈的急腹症病人可遵医嘱给予止痛措施。注意评估镇痛效果和观察不良反应。

④ 非药物措施:包括分散注意力法,如默念数字或听音乐,放松疗法，如按摩、指导病人有节律地深呼吸,暗示疗法、催眠疗法及安慰剂疗法等.

3、维持体液平衡

① 补充血容量.迅速建立静脉通路，根据医嘱正确、及时和合理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序.若有大量消化液丢失，先输注平衡液溶液；有腹腔内出血或休克者，应快速输液、输血。以纠正血容量。

② 每小时监测生命体征，准确记录出入量，对神志不清伴休克者，应留置导尿管,并根据尿量调整输液量，补钾量和速度.

③ 监测实验室检查结果,包括血红蛋白、血细胞比容、尿比重、血电解质及动脉血气分析等，以评估病人的体液及酸碱平衡情况。

4、营养支持护理:对诊断明确,拟行非手术治疗的病人，如病情允许，可给予易消化的清淡饮食，逐步恢复正常饮食.对拟手术治疗、禁食和胃肠减压或估计7天以上不能恢复正常饮食的病人，尤其年老、体弱、低蛋白血症和手术后可能发生并发症的高危病人，应积极提供胃肠内、外营养支持.

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与手术创伤有关。

2、恐惧与焦虑   与担心手术效果及预后有关。

3、潜在并发症   出血、腹腔内脓肿和瘘。

护理措施

1、心理护理:术后就病人担忧并发症或因较大手术影响生活质量而加强心理护理，指导其如何正确应对。

2、疼痛护理：遵医嘱实施药物镇痛。

3、并发症的预防和护理

出血

① 加强生命体征的观察，并做好记录。若血红蛋白及血压进行性下降，提示有腹腔内再出血；若脉搏增快、面色苍白、皮肤湿冷多为休克征象。

② 根据医嘱输液、输血、补充血容量和应用止血药物。

③ 记录每小时尿量。

腹腔内脓肿和瘘

① 体位：术后取斜坡卧位,以使腹腔内炎性渗液、血液或漏出物积聚并局限于盆腔，因盆腔腹膜吸收毒素的能力相对较弱，可减轻全身中毒症状,并有利于积液或脓液的引流。

② 有效引流：腹腔内置引流管时需保持引流通畅,并观察记录引流物的色、质、量.

③ 加强观察:若引流物为肠内容物或混浊脓性液体，病人腹痛加剧;出现腹膜刺激征，并伴发热，白细胞计数及中性粒细胞比例升高,多为腹腔内感染或瘘可能，应及时报告医生。

④ 有效控制感染：遵医嘱合理、正确地使用抗菌药物，更换伤口敷料，腹膜灌洗等严格无菌技术操作。

⑤ 发热护理：对伴有高热的病人,可用药物或物理方法降温，以减少病人的不适感.

原发性下肢静脉曲张护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、活动无耐力   与下肢静脉回流障碍有关。

2、皮肤完整性受损    与皮肤营养障碍，慢性溃疡有关。

3、潜在并发症   血栓性静脉炎、湿疹、溃疡、曲张静脉破裂出血。

护理措施

1、一般护理：避免长时间站立或行走，坐时双膝勿交叉过久。患肢肿胀时，应适当卧床，抬高患肢30-40°。避免引起腹内压增高的因素,如保持大便通畅,治疗慢性咳嗽，肥胖者 应有计划地减轻体重，以促进下肢静脉回流。活动时避免外伤，以免引起曲张静脉破裂出血。每日用温水泡洗患肢1-2次。

2、穿弹力袜和弹力绷带2周:指导病人行走时正确穿弹力袜或使用弹力绷带。穿时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿，注意弹力袜的薄厚、压力及长短应符合病人的腿部情况。弹力绷带应自下而上包扎，注意保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜,包扎不应妨碍关节活动。

3、预防感染：处理创面,观察患肢远端皮肤的温度、颜色，是否有肿胀、渗出，局部有无红肿，压痛等感染征象。

4、皮肤准备：术前皮肤准备包括整个患肢、腹股沟区和会阴部。术前1日用甲紫标记曲张静脉并用碘酒固定,皮肤准备时谨防损伤曲张静脉而引发出血。

术后护理

护理诊断

潜在并发症    下肢深静脉血栓形成、伤口出血，感染.

护理措施

1、卧床休息,抬高患肢30°，指导病人做足背屈伸运动，鼓励病人早期下床活动，避免长时间静坐或静立不动，促进静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。

2、术后应用弹力绷带加压包扎，松紧度适宜,一般需维持2周。

3、伤口护理：保持伤口敷料清洁,干燥，遵医嘱应用抗生素、止血药、防止感染和出血。

血栓闭塞性脉管炎的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、疼痛   与患肢缺血，组织坏死有关.

2、焦虑   与患肢剧烈疼痛，久治不愈、对治疗失去信心有关。

3、组织完整性受损   与肢端坏疽、脱落有关.

4、活动无耐力   与患肢远端供血不足有关.

5、潜在并发症  溃疡、感染。

护理措施

1、减轻焦虑：由于患肢疼痛和趾端坏死使病人备受病痛的折磨，甚至对治疗失去信心,应帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

2、控制和缓解疼痛:

① 绝对戒烟，消除烟碱对血管的收缩作用。  

② 注意肢体保暖,避免受寒冷、潮湿刺激，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温。每天用温水洗脚，告诉病人先用手试温水,勿用足趾拭水温，以免烫伤。

③ 休息时取头高脚低位，避免久站久坐不动，坐时避免将一条腿搭在另一条腿的膝盖上。

④ 有效镇痛，遵医嘱用血管扩张剂、中医药、连续硬膜外阻滞。

3、预防和控制感染：遵医嘱应用抗菌药,保持足部清洁，干燥。皮肤瘙痒时可涂止痒药膏,避免用手搔抓，以免皮肤破溃而形成久经不愈的溃疡。如有皮肤溃疡或组织坏死应卧床休息，减少损伤部位的耗氧量,保持溃疡部位的清洁、避免受压及刺激，加强创面换药.

4、指导病人合理活动，促进侧肢循环：

① 步行：鼓励病人每天多走路，以出现疼痛作为活动量的指标。

② 指导病人进行Buerger运动：每天练习5个循环，每日数次。 平卧位：抬高患肢45°以上,维持2—3分钟. 坐位：双足自然下垂2—5分钟，做足背屈、和旋转运动.患肢平放休息2分钟.

5、做好术前常规准备：血管造影术后病人应平卧位,鼓励多喝水，促进造影剂的排泄，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6—8小时，患肢髋关节伸直、避免弯曲,以免降低加压包扎的效果。必要时可给予补液.记录24小时尿量。

术后护理

护理诊断

潜在并发症   术后切口出血、动脉栓塞

护理措施

1、体位：动脉疾病术后平置、制动患肢2周，静脉术后抬高患肢30°，制动1周。自体血管移植术后愈合较好者，卧床制动时间可适当缩短。病人卧床制动期间应做足部运动，促进局部血液循环。

2、病情观察

① 密切观察病人血压、脉率。

② 切口、穿刺点渗血或血肿情况.

③ 肢体远端血运情况,双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉，并做好记录。若动脉搏动消失、皮肤温度下降、颜色苍白，感觉麻木,提示有动脉栓塞;若动脉重建术后出现肿胀、皮肤颜色发紫、皮肤温度降低，可能为重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓形成，应紧急通知医生采取治疗措施.

3、预防术后感染：遵医嘱合理使用抗菌药，密切观察病人体温和切口情况,若发现伤口红肿、渗出和体温升高，应及早处理。

颅内压增高及脑疝病人的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、脑组织灌注异常   与颅内压增高有关。

2、疼痛   与颅内压增高有关。

3、视力障碍   与原发病所致神经功能障碍有关。

4、有发生中枢性高热的可能   与体温调节中枢功能障碍紊乱有关。

5、有体液不足的危险   与颅内压增高引起剧烈呕吐有关.

6、清理呼吸道无效   与病人意识障碍,无法自行咳痰有关。

7、潜在并发症   脑疝。

护理措施

1、术前护理常规（略)

2、一般护理

① 体位：抬高床头15—30°,使病人取头高脚低斜坡卧位,以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；昏迷病人取侧卧位，以便于呼吸道分泌物排出.

② 给氧：持续或间断吸氧,以降低二氧化碳分压，使脑血管收缩，减少脑血流,达到降低颅内压，改善脑缺氧的目的.

③ 控制液体摄入量:不能进食者,成人每日补液量1500-2000ml，其中钠盐不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并能控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但需控制钠盐的摄入量,同时注意水电解质平衡。

④ 病情观察：密切观察病人意识、瞳孔、生命体征的变化，警惕颅内高压危象和脑疝的发生。

⑴ 意识状态：分为两种

传统方法：分为意识清醒、意识模糊，浅昏迷、昏迷和深昏迷5个级别.

格拉斯哥昏迷评分：评定病人睁眼、语言和运动三方面反应.最高15分,表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低表示意识障碍越严重：

定向,指对人物、时间、地点的辨别.

⑵ 瞳孔变化:正常瞳孔等大、等圆，自然光线下直径3-4mm,直接。间接对光反射灵敏，严重颅内压增高继发脑疝时瞳孔可出现异常变化。

⑶ 生命体征变化：注意呼吸的节律和深度、脉搏的快慢和强弱，以及血压和脉压的变化。如病人血压上升、脉搏缓慢有力，呼吸深慢则提示颅内压升高。

3、防止颅内压骤然增高的护理

① 卧床休息：嘱咐病人安心静养，保持病室安静;清醒的病人不要用力坐起或提重物。稳定病人的情绪，避免情绪激动，以免血压骤升而加重颅内压增高。

② 保持呼吸道通畅：当呼吸道梗阻时，因病人用力呼吸，使胸腔内压力及二氧化碳分压增高，可致脑血管扩张，脑血流量增加，也可使颅内压增高.护理时应及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者，可托起下颌放置口咽通道，接除舌后坠.任何卧床都要避免颈部过曲、过伸或扭曲，以免颈静脉及气管受压。对意识不清的病人及咳嗽困难者，应配合医生尽早行气管切开术。定时为病人翻身、叩背，以防止肺部并发症.

③ 避免剧烈咳嗽和用力排便：可导致胸腔压力骤然升高，有诱发脑疝的危险。因此要预防和及时治疗感冒,避免剧烈咳嗽。颅内压增高的病人因限制水分摄入及脱水治疗常出现大便干结，应嘱病人多吃水果蔬菜，并给缓泻剂以防止便秘.发生便秘者嘱咐勿屏气排便，可给予开塞露或低压小剂量灌肠通便;禁忌高压灌肠。

④ 预防和控制癫痫发作：癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，要保持病室环境安静，避免外界各种刺激；保持呼吸道通畅，给予吸氧,应专人看护，避免受伤.遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物,用药过程中密切观察病人呼吸、心率、血压的变化。一旦发作，协助医生及时给予抗癫痫肌降颅内压处理。

4、对症处理

① 高热:高热者应给予有效的物理降温,若物理降温无效可采用冬眠疗法.

② 头痛:头痛者可遵医嘱给予镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢。防止病人着凉、避免加重头痛的因素如咳嗽、打喷嚏、或弯腰、低头以及用力活动等。

③ 呕吐:呕吐者应及时清理呼吸道分泌物。防止误吸。观察并记录呕吐物的量和性质。

④ 躁动：颅内压增高，呼吸不畅导致的缺氧、尿潴留导致的膀胱过度充盈、大便干结导致的排便反射，以及冷、热、饥饿等不适因素均可引起病人躁动。对于躁动不安者，不能盲目使用镇静剂或强直性约束，应寻找原因及时处理,以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。可适当地加以保护，以防外伤和意外.如躁动病人变安静或由安静变躁动，常提示病情发生变化。

⑤ 视力障碍或复视：视力障碍或复视者,护士递送物品时应直接递送到其手中,病人单独行动时，需嘱咐其注意安全。对复视者可戴单侧眼罩，两眼交替使用,以免发生失用性萎缩。

5、药物治疗的处理

① 脱水治疗的护理：脱水治疗是降低颅内压的主要方法之一。最常用的有20%甘露醇250ml,15—30分钟快速静滴。要注意输液的速度，观察脱水治疗的效果。脱水药物应按医嘱定时、反复使用。停药前应逐渐减量或延长给药间隔时间，以防颅内压反跳现象。

② 激素治疗的护理：遵医嘱给药，主要通过改善血—脑屏障的通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液的生成，降低颅内压。在治疗中注意观察有无应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应.

6、辅助过度换气的护理：过度换气常见副作用是减少脑血流，加重脑缺氧，所以应定时进行血气分析,维持病人氧饱和度在（90—100mmHg、二氧化碳分压在（25—30mmHg水平为宜。过度换气时间不宜超过24小时,以免引起脑缺氧。

7、冬眠低温疗法的护理

①环境和物品：布置一光线暗淡的单人病房，室温18-20℃。室内备氧气、吸引器、听诊器、血压计、冰袋或冰帽、水温计、冬眠药物、急救药物，护理记录单等物品，由专人护理。

②降温的方法：⑴ 根据医嘱给予足量的冬眠药物，常用冬眠药物有冬眠I号合剂，包括氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶。冬眠II号合剂,包括哌替啶、异丙嗪和双氯麦角碱、待其自主神经被充分阻滞、病人御寒反应消失、进入昏迷状态后,方可开始物理降温措施。否则，病人一旦出现寒战、可使机体代谢率升高，耗氧量增加,无氧代谢加剧，体温上升,反而增加颅内压。苯妥英钠和水合氯醛能加强冬眠效果，减轻御寒反应，可酌情使用。

⑵ 物理降温措施，可采用头部戴冰帽或在体表大血管放冰袋；还可采用降低室温,减少被盖、身体覆盖冰毯或冰水等方法。降温速度以每小时下降1℃为宜，温度降至肛温32—34℃,腋温31—33℃为宜。体温过低易引起心律失常、低血压、凝血障碍等并发症，且病人反应过于迟钝影响观察；体温高于35℃,则治疗效果不佳。

⑶ 冬眠药物最好经静脉滴注，以便于调节给药速度、药量及控制冬眠程度。

③ 病情的观察：冬眠低温疗程一般为3—5天。在治疗前、应观察生命体征、意识、瞳孔和神经系统病症并记录，作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg、呼吸次数减少或不规则，应及时通知医生，停止冬眠疗法或更换冬眠药物。

④ 饮食护理：随着机体代谢率的降低，病人对能量及水分的需求量也相应减少。每日液体入量不宜超过1500ml,可根据病人的意识状况、胃肠功能情况确定饮食种类，鼻饲者营养液温度应与当时体温相同.低温时肠蠕动减少,需观察病人有无胃潴留、腹胀、便秘、消化道出血等。

⑤ 预防并发症的护理：

⑴ 肺部并发症：因病人处于昏迷状态和药物的作用使肌肉松弛，病人易出现舌下坠、吞咽和咳嗽反射均较正常减弱,应定时为病人翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，以防肺部并发症.

⑵ 直立性低血压:低温使心排出量减少，冬眠药物可使周围血管阻力降低而引起低血压。在搬运病人或为病人翻身是，动作要稳、缓，以防止发生直立性低血压.

⑶ 冻伤：冰袋外加用布套并定时更换部位，注意观察放置冰袋处的皮肤，肢体末端和耳廓处血液循环情况,定时局部按摩，以防止冻伤的发生。

⑷ 压疮：由于病人意识障碍及循环功能减退，应加强皮肤护理,防止压疮的发生.

⑸ 眼的保护：冬眠低温时，角膜反射减弱,保护性分泌物减少，应做好病人眼的保护。

⑹ 缓慢复温：停止冬眠低温治疗时，应先停用物理降温，再逐渐减少药物剂量或延长相同剂量药物的维持时间,直至停用冬眠药物。为病人加盖毛毯保暖，待其体温自然回升.复温切忌过快，以免出现颅内压“反跳"、体温过高或酸中毒等.

8、脑疝的急救护理

① 纠正脑组织灌注不足：快速输注甘露醇、呋塞米等强力脱水剂。迅速降低颅内压，并观察脱水效果.

② 维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，吸氧;对呼吸功能减弱，行人工辅助呼吸。

③ 密切观察病情变化：尤其药注意呼吸、心跳、意识状态和瞳孔变化。

④ 术前准备:做好术前特殊检查及术前准备。

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与手术切口、颅内压增高有关。

2、清理呼吸道无效   与病人咳嗽能力下降有关。

3、潜在并发症   感染、颅内出血。

护理措施

1、一般护理

① 搬运:术后搬运病人过程中动作必须轻稳，应由3—4人协助，需由专人扶持病人头部使头颈部呈一条直线，防止头颈部过度扭曲或震荡。

② 体位：全麻未清醒的病人因取侧卧位，以利于呼吸道护理。病人意识清醒、血压平稳后,宜抬高床头15—30°，以利于颅内静脉回流。幕上开颅术后应卧向健侧或仰卧，以避免切口受压，幕下开颅术后，早期宜去枕侧卧或侧俯卧位；后组颅神经受损，吞咽功能障碍者只能取侧卧位，以避免口咽部分分泌物误入气管。

③ 监护：病人在病床上安置好后立即进行术后监护，监测体温、血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔的变化；根据需要连接颅内压监护仪及血样饱和度测试仪,发现异常立即通知医生配合处理。

2、保持呼吸道通畅：术后保持气道通畅至为重要，一般给予氧气吸入；及时清除呼吸道分泌物和呕吐物;舌后坠者可托起下颌或放置口咽气道,防止颈部过曲、过伸或扭曲;定时为病人翻身。叩背；痰液黏稠者予以雾化吸入，严防肺部感染.

3、镇痛与镇静

① 术后病人主诉头痛，要了解头痛的原因，对症进行处理.切口疼痛多发生在术后24小时内,给予镇痛剂即可见效，但禁用吗啡、哌替啶.颅内压增高的头痛多在术后2—4日内脑水肿高峰期,常为搏动性头痛，严重者伴有呕吐，用脱水剂和激素治疗降低颅内压，即可缓解头痛,因此,术后使用脱水剂和激素应注意在24小时内合理分配,不可集中在白天。

② 术后病人需保持安静,如发现病人躁动不安，在排除颅内压增高或因膀胱充盈引起的烦躁后，应遵医嘱给予镇静剂，以防止颅内压增高及颅内出血.

4、颅内压增高的预防和护理

① 嘱咐病人术后3日内不可用力排便,必要时给予缓泻剂。

② 手术后数日内,液体摄入量限制在每日2000ml左右，输液速度不宜过快。

5、脑室引流的护理：脑室引流是经颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外的方法，护理时重视以下几个方面：

① 妥善固定引流管：病人回病房后，要立即在严格无菌操作下连接引流瓶，妥善固定引流管及引流袋,引流管的开口需高出侧脑室平面10—15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时，应将引流管暂时夹闭，以防止脑脊液反流引起逆行感染。

② 控制引流速度及量：引流早期要特别注意引流速度，若引流速度过快、量过多，可使颅内压急剧降低，导致意外发生。所以术后早期应适当抬高引流瓶的位置，以减缓流速,待颅内压平稳后再降低引流袋的位置，正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量不超过300ml为宜，避免颅内压骤降造成危害。

③ 保持引流通畅:避免引流管受压，折叠、扭曲。术后应适当限制病人头部的活动范围，翻身及护理操作时应避免牵拉引流管。引流管有阻塞者，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸.切忌用无菌生理盐水冲洗。以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。

④ 观察并记录脑脊液的颜色、量及性状:正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后1-2日内脑脊液可略带血色，以后转为橙黄色；若引流出大量血性脑脊液，提示脑室内出血，脑脊液混浊提示颅内感染。

⑤ 严格的无菌操作：每日定时更换引流袋，应先夹住引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，避免发生逆行感染。

⑥ 拔管指征：脑室引流时间一般不宜超过7日，时间过长可发生颅内感染。开颅术后脑室引流管一般放置3—4天。拔管前先试行夹管24小时，同时注意观察病人神志、瞳孔及生命体征的变化,是否有颅内压再次升高的表型。拔管时应夹闭引流管.拔管后,切口处若有脑脊液渗出，应通知医生妥善处理,以免引起颅内感染.

6、脑脊液分流术后的护理：密切观察病情，及时判断分流术效果。观察有无脑脊液外漏,一旦发现，及时通知医生并协助处理。

7、并发症的预防和护理

感染：脑手术后常见的感染有切口感染、颅内感染、肺部感染。

① 切口感染：与机体营养不良，免疫防御功能低下，皮肤准备不合要求等有关。多发生于术后3—5天，表现为病人切口疼痛缓解后再次疼痛，局部有明显的红肿、压痛及皮下积液,头皮所属淋巴结肿大压痛。严重的切口感染可波及骨膜,乃至发生颅骨骨髓炎。

② 颅内感染:常继发于开放性颅脑损伤后，或因切口感染伴脑脊液外漏而导致的颅内感染。多发生于术后3—4日，表现为外科热消退后再次出现高热、或术后体温持续升高，伴有头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现谵妄、抽搐、脑膜刺激征阳性。腰椎穿刺可见脑脊液混浊、脓肿、白细胞计数增加.

③ 肺部感染：多发生于术后1周左右，机体状态差的病人，若未能及时控制，可因高热及呼吸功能障碍导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝，要做好呼吸道护理，保持呼吸通畅,定时翻身、叩背，防止误吸引起窒息和呼吸道感染。

预防术后感染的主要措施是：严格无菌操作，合理应用抗菌药物,加强营养及基础护理。

颅内出血

是脑手术后最常见、最严重的并发症，多发生于术后24—48小时内.病人常有意识改变,表现为麻醉苏醒后逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷.大脑半球手术后出血常有幕上血肿表现,或出现颞叶沟回疝征象；脑室内出血可有高热、抽搐、昏迷及显著的生命体征紊乱。

术后护理十分谨慎,密切观察,一旦发现病人有颅内出血的征象，应立即通知医生，做好再次手术止血的准备。

颅脑损伤病人的护理诊断及护理措施

术前护理

护理诊断

1、意识障碍    与头部损伤、颅内出血、颅内压增高有关.

2、清理呼吸道无效    与意识障碍有关。

3、营养失调：低于机体需要量    与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。

4、脑组织灌注异常    与头部外伤后颅内血肿，颅内压增高有关。

5、焦虑/恐惧    与缺乏对脑组织损伤知识的了解，担心预后有关。

6、潜在并发症    颅内出血、颅内压增高、脑疝、感染、颅内低压综合征，压疮、外伤性癫痫等.

护理措施

1、现场急救

① 保持呼吸道通畅：置病人于侧卧或侧俯卧位,以利于口腔内分泌物排出。给予氧气吸入.颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍,丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能顺利排出，可引起血液、脑脊液及呕吐物等误吸。应及时清除分泌物，呕吐时头偏向一侧.深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，避免舌根后坠阻碍呼吸；短时间内不能清醒者，必要时行气管插管或气管切开；呼吸减弱,潮气量不足者，应及早使用呼吸机。

② 妥善处理伤口：单纯性头皮出血可加压包扎止血。开放性颅脑损伤需剪短伤口周围皮肤，用酒精擦净,且勿使酒精流入伤口，不能冲洗，不用任何外用药，外漏的脑组织周围可用纱布卷保护,以防止受压,外加干纱布适当包扎.若伤情允许，可将头部抬高以减少出血。全身抗感染及破伤风预防注射应尽早进行。

③ 防止休克：当病人出现血压下降，脉搏增快、面色苍白、肢端湿冷等休克征象时，应考虑有多发性骨折、内脏破裂等合并伤。应立即使病人平卧，注意保暖，给氧，开放静脉通路，补充血容量；禁用吗啡止痛，协助医生查找原因;出血较多者常引起休克，应尽快做好术前准备，送病人入手术室清创。

④ 做好护理记录：记录受伤经过,检查时发现的阳性体征、急救措施、过程及急救效果.

2、一般护理

① 合理体位:意识清醒者取斜坡卧位，抬高床头15-30°。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，防止呕吐物、分泌物误吸,当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，应采取仰卧位。头皮撕裂伤的病人，为保证植皮存活，需要日夜端坐.

② 营养支持：能进食的病人,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食。昏迷病人需禁食，给予胃肠外营养，必要时给予全血、血浆和清蛋白，定期评估病人的营养状况,以便及时调整营养素的供给量和配方。

③ 维持良好的脑灌注状态：保持病室的安静，减少对病人的各种刺激。保持呼吸道通畅，避免头颈部的扭曲，确保氧疗效果，减轻脑水肿。确保脱水药物的正确使用,观察脱水效果以及有无水、电解质失衡，准确记录出入水量。

3、密切观察病情变化：在损伤后的三天左右，护理的重点是密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时发现继发性病变。动态的病情观察时鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段。

① 在众多观察项目中，意识观察最为重要。意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一，意识障碍的程度可协助辨别脑损伤的轻重.如由昏迷转为躁动，出现抓伤口、拔尿管等动作，能遵医嘱举手睁眼、伸舌等,提示病情好转;而由躁动转为安静、昏睡，对周围反应迟钝、强刺激才能唤醒，则提示病情恶化.

② 生命体征：病人伤后可出现持续的生命体征紊乱现象，为避免病人躁动影响监测的准确性，测定顺序为先呼吸、次脉搏、再血压，最后意识和体温。伤后及发生高热、昏迷，多为视丘下部或脑干损伤，伤后数日体温逐渐升高，常提示有感染性并发症.注意呼吸节律和深度，脉搏快慢和强弱以及血压和脉压的变化.若伤后血压上升，脉搏缓慢有力,呼吸深慢，提示颅内压增高，要警惕颅内血肿和脑疝的发生。枕骨大孔疝可出突然出现呼吸停止；闭合性脑损伤呈现休克征象时，应检查有无内脏出血，应激性溃疡等。

③ 神经系统病征:有定位意义

⑴ 瞳孔变化:瞳孔变化可提示颅脑损伤的情况，可因动眼神经、视神经和脑干损伤引起.注意观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散打是原发性动眼神经损伤所致；伤后一侧瞳孔进行性散大,对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或大脑强直多为原发性脑干损伤或临终表现;双侧瞳孔时大时小,变化不定，对光反射消失伴眼球分离或移位多为中脑损伤；眼球不能外展且有复视者多为展神经受损；双眼同向凝视提示额中回后份损伤，眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。观察瞳孔时应注意：某些药物、剧痛、惊恐等也会影响瞳孔的变化，如吗啡、异丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔散大。

⑵ 锥体束征：应对比观察双侧肢体的肌力、肌张力、感觉和病理反射，若伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多因对侧大脑皮质运动区损伤所致；伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多是小脑幕切迹压迫中脑的大脑脚损害其中的锥体束所致。

④ 其他：对于开放性颅骨骨折、严重颅盖凹陷性骨折或脑脊液外漏逾期不愈者，应立即做好术前准备。

4、做好脑脊液外漏的护理：预防颅内感染。

① 明确有无脑脊液外漏：需鉴别脑脊液与血液、鼻腔分泌物。脑脊液中含糖可鉴别。脑脊液可经耳咽管流至咽部进而被病人咽下，所以应观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部.

② 取头高位:脑脊液外漏病人因取半坐卧位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3—5日。其目的是借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处,促使局部粘连而封闭瘘口。

③ 保持鼻、耳道清洁:每日两次清洗、消毒鼻前庭，外耳道，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅,告知病人不可挖耳、抠鼻，不可堵塞鼻腔。

④ 避免颅内压骤升：嘱咐病人勿用力咳嗽、打喷嚏、抠鼻涕或用力排便，以免颅内压升高,导致气颅或脑脊液逆流.

⑤ 严禁对脑脊液鼻漏者从鼻腔进行护理操作：对脑脊液鼻漏者严禁从鼻腔吸痰或放置胃管,禁止做耳、鼻滴药、冲洗和填塞，禁止做腰穿。

⑥ 准确记录脑脊液外漏量:在病人鼻前庭或外耳道口松松的放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。

⑦ 密切观察有无颅内感染的迹象：如头痛、发热等.遵医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素或破伤风内毒素.

5、缓解病人焦虑情绪:向病人讲解疾病的相关知识,缓解其紧张情绪及恐惧心理。对少数脑震荡症状迁延者,要加强心理护理,帮助其正确认识疾病，以配合治疗和护理。

6、预防和护理并发症

① 颅内压增高、脑疝(略）

② 颅内继发性损伤：颅骨骨折可合并脑组织和血管损伤，引发癫痫、颅内出血、继发性脑水肿、颅内压增高等。脑脊液外漏可推迟颅内压增高症状的出现，而一旦出现，救治更加困难。因此，应密切观察意识，生命体征、瞳孔及肢体活动等情况,以及时发现颅内压及脑疝的早期迹象.

③ 蛛网膜下腔出血：常出现头痛、发热及颈项强直等表现，可遵医嘱给予解热镇痛药对症治疗。伤后2—3天当伤情趋于稳定后，为解除头痛,可协助医生做腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。但当病人存在颅内压增高时，则禁止进行腰椎穿刺。

④ 颅内低压综合征：若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细数、血压偏低等症状,应观察脑脊液的漏出量，出现颅内压过低时可补充大量水分以缓解症状。

⑤ 压疮：应保持皮肤清洁干燥，定时翻身,尤其注意骶尾部，足跟、耳廓等骨突出的部位，不可忽视敷料覆盖部位.消瘦病人伤后初期、高热需每小时翻身一次，长期昏迷及一般情况较好者可每3-4小时翻身一次。

⑥ 外伤性癫痫:任何部位脑损伤都可发生癫痫,可用苯妥英钠预防发作,发作时使用地西泮控制抽搐。

⑦ 消化道出血:可因创伤应激或大量使用皮质激素引起应激性溃疡所致.如病人出现呕血、黑便应立即报告医生,并遵医嘱输液、输血，停用糖皮质激素，可使用止血药和胃黏膜保护剂。

术后护理

护理诊断

1、低效性呼吸形态     与病人全麻后，昏迷有关.

2、有废用综合征的危险    与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。

3、自理缺陷    与手术创伤大、术后早期昏迷、中期及后期身体虚弱,无法进行日常生活自理有关。

4、潜在并发症   感染、癫痫发作、泌尿系感染、暴露性角膜炎、术后血肿复发等。

护理措施

1、保持呼吸道通畅：术后将病人头部抬高30°，头偏向一侧，给予低流量、低浓度持续吸氧，同时监测血氧饱和度和血气分析。

2、加强气管插管和气管切开病人的护理：保持病室适宜的温度和湿度，气管插管内应持续湿化，拔管后应予雾化吸入，必要时加强吸痰。

3、术后引流护理：颅脑手术后常有脑室引流和硬脑膜下引流。护理时注意无菌，妥善固定、防止脱落和折叠,保持引流通畅，观察引流液性状和量。

① 脑室引流的护理(略）

② 颅骨钻孔术、血肿冲洗引流术的护理：术后病人采取头低足高位向患侧卧，以便充分引流。引流袋应低于创腔30cm.术后不宜用强力脱水剂,也不过分限制水分摄入,以免颅内压过低影响脑膨出。通常术后3天行CT检察，证实血肿消失后方可拔管。

4、自理缺陷的护理:术后评估病人每日活动及自理缺陷的范围，根据病人的具体情况提供相应的护理，如做好皮肤护理、口腔护理,协助进食，如厕或床上排便，洗漱、沐浴等,同时指导病人家属协助其逐渐学会部分或全部自理.

5、废用综合征的护理：脑损伤病人因意识不清或肢体功能障碍,可发生关节肌腱挛缩和肌萎缩。所以应保持病人肢体处于功能位，防止足下垂.每日做四肢关节被动活动即肌肉按摩2—3次，以促进肢体血液循环，增加肌张力,防止肢体痉挛和畸形，帮助恢复功能。

6、并发症的预防和护理

① 术后癫痫发作：多发生在术后2—4日脑水肿高峰期，是因术后脑组织缺氧及皮层运动区受激怒所致。当脑水肿消退、脑循环改善后，癫痫常可自愈。对拟做皮层运动区及其附件区域手术的病人，术前常规给予抗癫痫药物予以预防.癫痫发作时，按医嘱定时、定量给予抗癫痫药物控制；嘱病人卧床休息，保证睡眠，避免情绪激动，吸氧注意保护病人,避免意外受伤，观察发作时表现,并详细记录.

② 泌尿系感染：长期留置导尿管是发生泌尿系统感染的主要原因，必须导尿时，要严格执行无菌技术操作;留置尿管过程中应加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿,以训练膀胱贮尿功能。尿管留置时间不宜超过5天，若需长期导尿者,可考虑行耻骨上膀胱造瘘术，以减少泌尿系感染.

③ 暴露性角膜炎：眼睑闭合不全的病人，给予眼药膏保护。暴露性角膜炎无需随时观察瞳孔可用纱布覆盖眼睑，甚至行眼睑缝合术.

④ 术后血肿复发:血肿清除术后，应密切观察病情变化，如再次出现颅内压增高的症状应警惕血肿复发，需及时报告医生,并协助处理。

脑血管疾病的护理诊断及措施

术前护理

护理诊断

1、躯体移动障碍   与脑组织缺血或脑出血有关.

2、生活自理缺陷   与脑血管病至肢体瘫痪有关。

3、意识障碍    与颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形及脑卒中致颅内血管有关。

4、语言沟通障碍   与病变累及舌咽、迷走神经及大脑优势半球的语言中枢有关。

5、潜在并发症   颅内出血、颅内压增高、脑疝、脑缺血等.

护理措施

1、一般护理:

① 对于出血性脑血管急性期的病人，在发病后48小时避免搬动，蛛网膜下腔出血的病人应绝对卧床休息4-6周，病人取侧卧位,头部抬高15—30°，以利于颅内血液回流，减轻脑水肿.

② 颅内动脉瘤病人要控制血压于平稳状态，保持安静；避免情绪激动和剧烈运动，保持大便通畅，预防再次出血。

③ 颅内动、静脉畸形的病人要起居有常,避免用力、情绪激动、暴饮暴食和酗酒，以防蛛网膜下腔出血或脑出血。

④ 昏迷病人应做好口腔、眼部及会阴部的护理.

⑤ 饮食护理：急性脑出血的病人在发病48小时应禁食，维持生命体征平稳，待生命体征平稳、无颅内压增高及严重上消化道出血时,可开始流质饮食，昏迷者可鼻饲。蛛网膜下腔出血者除有意识障碍，恶心呕吐外，一般不必禁食，从流质饮食开始，逐渐改为半流质饮食。进食是病人取坐位或高侧卧位（健侧在下),进食宜缓慢，食物应送至口腔健侧舌根处,以利于吞咽.

2、加强生活护理,防止意外发生

① 因意识障碍后组脑神经受损导致吞咽困难者，应防止进食时误入气道导致肺部感染或不慎咬伤舌头。

② 肢体无力或偏瘫者应加强生活照料，防止坠床或跌、碰伤.

③ 面瘫者进食时食物易残留于麻痹侧口颊部,故需特别注意该侧颊部黏膜的清洁。

④ 语言障碍的病人常出现表达和沟通困难。应及时了解病人的需求,并给与满足，凡有失语的病人均需个别化护理，要尽量给与心理支持，切勿让病人受窘而伤害自尊心。

⑤ 有视力、听力障碍的病人，在服药和进食时均需给与特殊照顾。戴隐形眼镜或活动义齿者取下交给家属保管.

4、病情观察:密切观察病人生命体征、意识、瞳孔变化，以及偏瘫、颈项强直等神经系统体征.注意调整血压并记录,及时判断病人有无病情加重及颅内压增高的迹象。

5、促进病人肢体功能恢复：急性期应绝对卧床休息，可每2小时翻身1次，以避免局部皮肤受压.瘫痪肢体保持功能位,并进行关节按摩及被动运动,以免肢体废用。病情稳定后，尤其是脑血栓病人的瘫痪肢体，在发病一周后就应该进行康复训练。

6、心理护理：耐心倾听病人诉说，告知疾病性质和采用的治疗计划，介绍治疗方法的新进展。帮助病人及家属的

7、颅内动脉瘤病人的护理：位于Willis环前部或颈动脉海绵窦封闭术的病人，应在术前进行颈动脉压迫试验和训练，以建立侧肢循环。用特制的颈动脉压迫装置或用手指按压患侧,直到同侧的颞浅动脉搏动消失。开始压迫5分钟,以后逐渐增加压迫时间，直至20—30分钟病人仍能耐受而不出现头昏、眼黑、对侧肢体无力及发麻等表现方可实施手术治疗。

8、并发症的预防和护理

① 脑出血：使用降压药物而致低血压时,注意观察病人有无头晕、意识改变等缺血症状,若有应及时通知医生.注意动脉瘤栓塞治疗后有无脑缺血症状。

② 颅内压增高、脑疝（略）

术后护理

护理诊断

1、躯体移动障碍   与颅内动脉瘤、脑组织缺血或脑出血术后有关.

2、疼痛   与开颅手术有关.

3、潜在并发症   颅内出血、颅内压增高、脑疝、感染、脑脊液外漏、中枢性高热、癫痫发作等。

护理措施

1、有效缓解和解除疼痛：术后病人若出现头痛，应了解和分析头痛的原因、性质和程度,然后对症处理和护理。

① 切口疼痛多发生于术后24小时内，给予一般止痛剂可缓解。

② 颅内压增高所引起的头痛，多发生于术后2—4日脑水肿高峰期，常表现为搏动性头痛,严重时伴有呕吐。此时需要依赖于脱水、激素治疗降低颅内压，头痛才能缓解；脱水剂的使用和激素的使用应注意在24小时内合理分配。

③ 若是术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛，需在术后早期行腰椎穿刺引流血性脑脊液，以减轻脑膜刺激症状，降低颅内压，至脑脊液逐渐转清，头痛会自行消失。

④ 脑手术后无论何种原因引起的头痛均不可轻易使用吗啡和哌替啶,此类药物会抑制呼吸作用,不但影响气体交换，还会出现瞳孔缩小的不良反应，影响临床观察。

2、功能锻炼：术后病情稳定后,鼓励病人及早进行肢体功能锻炼。

3、并发症的预防和护理

① 中枢性高热:下丘脑、脑干及上颈髓病变和损害可使体温中枢调节功能紊乱。临床以高热多见，偶有体温过低者。中枢习惯高热多出现于术后12—48小时内,体温达40℃以上，常伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快速、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状.一般物理降温效果差，可及时采用冬眠低温治疗和护理。

② 颅内出血、感染、颅内压增高、脑疝的预防和护理（略)

③ 癫痫发作、脑脊液外漏的预防和护理（略）

脑脓肿护理诊断及护理措施

术前护理

护理诊断

1、体温过高   与颅内感染有关。

2、潜在并发症    颅内压增高、脑疝。

护理措施

1、术前护理常规   2 降低颅内压    （略）

3、饮食护理：脑脓肿常伴有全身感染症状，病人多体质衰弱，因而需给予含有丰富蛋白质及维生素且易消化的流质饮食或半流质饮食；必要时给予静脉输入高营养液，以改善病人的全身营养状况，增强机体抵抗力；禁食辛辣、油腻食物，忌烟酒。

4、降低体温:遵医嘱给予抗菌药物控制感染。若有高热,应及时给予药物或物理降温。脑脓肿病人体温在37.5℃-38℃可给予物理降温处理，每4小时测1次体温，做好记录并通知医生。

术后护理

护理诊断

1、自理缺陷  与脑脓肿手术有关。

2、感染   与脑脓肿术后继发感染有关.

3、潜在并发症    脑疝、颅内压增高、意识障碍等。

护理措施

1、一般护理

① 术后密切观察病情变化，如有异常立即报告医生.

② 脑脓肿为颅内化脓性感染疾病，开颅术后应住在单独的隔离房间，以防止交叉感染。

③ 保持呼吸道通畅，加强营养,做好基础护理.

2、脓腔引流护理

① 保持引流袋的位置：病人因取利于引流的体位,引流袋至少低于脓腔30cm以下。引流管的位置要保留在脓腔的中心，故需根据X线检查结果加以调整.

② 冲洗：为避免颅内感染扩散，要在术后24小时,创口周围初步形成粘连后进行囊内冲洗，先用生理盐水缓慢注入腔内，然后再轻轻抽出,注意不可过分加压.冲洗后注入抗菌药,然后夹闭引流管2-4小时.

③ 拔管:脓腔闭合时方可拔出引流管。

胸部损伤病人的护理诊断及护理措施

术前护理

护理诊断

1、焦虑和恐惧   与突然面对强烈的意外创伤，对疾病认识不足,惧怕手术有关。

2、气体交换受阻   与疼痛、胸廓运动受限、肺萎缩、反常呼吸等有关。

3、心输出量减少   与大出血、纵膈移位、静脉血液回流障碍等有关。

4、疼痛   与组织损伤,空气进入胸膜腔后对胸膜刺激有关.

5、潜在并发症   休克、感染等。

护理措施

1、现场急救：胸部损伤病人如存在以下危及生命的情况时,护士应协助医生迅速采取措施予以急救，并尽快转运。

① 连枷胸：厚敷料覆盖胸壁软化区，再用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常呼吸运动.

② 开放性气胸：立即用厚敷料于病人呼气末封闭胸壁伤口并包扎固定，防止气体继续进入胸膜腔，变开放性气胸为闭合性气胸。

③ 张力性气胸：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处穿刺胸膜腔，尽快排出气体.使气体只能排出不能进入。

2、病情观察

① 密切观察生命体征，及早识别休克：病人出现气促,发绀、呼吸困难等症状，应及时给予吸氧。胸壁有开放性伤口者，要密切观察体温的变化.如出现烦躁。面色苍白、四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降等休克症状时，应加强监护，报告医生。

② 警惕胸膜腔活动性出血：若出现以下真主啊，提示有胸膜腔活动性出血：脉搏逐渐加快,血压持续下降；经补充血容量后血压虽短暂回升，但又迅速下降；血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低；胸腔闭式引流出血容量大于每小时200ml，并持续3小时以上;胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或凝固抽不出。且胸部X线显示胸腔阴影继续增大者.

3、维持呼吸功能

① 保持呼吸道通畅,及时清除口腔、气道内的血液，痰液及呕吐物.

② 鼓励和协助病人有效咳嗽、排痰、以减少肺部并发症的发生。痰液黏稠不易咳出时，应用祛痰药，超声雾化和氧气雾化吸入等，以稀释痰液，并促进其排出。疼痛剧烈、不敢或不愿意咳嗽者,遵医嘱给予镇痛药物。严重呼吸道分泌物潴留或呼吸衰竭者，可采用鼻导管深部吸痰或支气管镜吸痰，必要时行气管切开，应用呼吸及辅助呼吸。

③ 血压平稳者应取半坐卧位,以利于呼吸，排痰及引流。

4、补充血容量，维持正常心输出量

① 迅速建立静脉通路。

② 在监测中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压（PAWP)的前提下补充液体量,注意维持水电解质和酸碱平衡。

③ 剖胸止血术的指征:通过补充血容量或抗休克处理,病情无明显好转,血压持续下降且出现胸膜腔内活动性出血者，提示肺、气管和血管有严重损伤，需迅速做好剖胸止血术的准备工作.

5、心理护理：护士应加强与病人和家属之间的沟通，说明各种诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，解释各种症状和不适的原因、持续的时间及预后，帮助病人树立信心,配合完成各项治疗和护理措施。

术后护理

护理诊断

1、疼痛    与手术创伤，安置引流管有关。

2、清理呼吸道无效    与术后伤口疼痛、咳嗽无力、呼吸道分泌物潴留有关。

3、低效性呼吸形态   与胸膜腔闭式引流效能降低，肺膨胀不良、肺换气功能降低有关.

4、潜在并发症    出血、肺不张、胸腔感染等.

护理措施

1、一般护理

① 体位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；麻醉清醒、血压平稳后鼓励病人取半卧位，以利于呼吸、咳嗽、排痰和引流，并可减轻伤口疼痛。

② 镇痛：安排病人于舒适体位；妥善固定引流管，检查引流管位置是否合适;翻身、深呼吸和咳嗽时用手按压伤口，必要时应用止痛剂。

③ 活动与休息:创造良好的病区环境，保障病人有足够的休息和睡眠,鼓励病人及早下床活动以预防肺不张，促进肠蠕动，利于早日康复。

2、病情观察

① 生命体征的观察：定时测量生命体征直至病情平稳.病情不稳定者，应送入重症监护病房。注意有无呼吸梗阻，休克，伤口或胸腔出血等并发症的早期表现。

② 手术切口的观察:观察切口有无渗血、渗液，及时发现伤口局部红、肿、热痛等感染征象。

③ 引流的观察：观察引流是否通畅，记录引流物的量、色、质，按时拔管。

3、胸膜腔闭式引流的护理

① 置管和置管的位置:引流积液，因处于低位，一般选择腋中线或腋后线第6—8肋间进行插管.引流积气，积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜,常选择锁骨中线第2肋进行插管。引流脓液：脓胸常选择在脓液积聚的最低位进行插管。

② 保持管道密封：使用前应严格检查胸膜腔引流管，查看引流瓶装置有无裂缝，各衔接处是否紧密。引流过程应注意引流管有无脱落，皮肤切口有无漏气，水封瓶长玻璃应始终没入水中3-4cm，并保持直立。搬动病人或更换引流瓶时,务必双重夹闭引流管，以防止空气进入。

③ 严格无菌操作:引流装置在使用前应经严格灭菌，使用过程中同样应注意保持无菌。胸壁引流口处敷料应保持清洁、干燥、通常每日更换一次。如有渗湿，应及时更换.引流瓶位置应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防止瓶内液体逆流入胸膜腔引起感染，按规定定时更换引流瓶,更换时严格遵守无菌操作规程。

④ 保持引流通畅：病人血压平稳后即取半坐卧位，以利于呼吸和引流。定时按压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压，挤压时应注意从上至下,鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动，并经常变换体位,以加快胸膜腔内液体、气体的排出,促进肺扩张。

⑤ 观察和记录：密切观察玻璃管中的水柱的波动情况，正常情况下水柱波动幅度为4—6cm。若水柱波动过高提示存在肺不张，若无波动，提示引流不通畅或肺已完全扩张.此时可嘱咐病人咳嗽，如有水柱波动，提示肺已完全扩张，如无波动可提示引流管不畅。定时观察引流液的颜色、量、性质，并准确记录。若持续引流出大量血性液体(每小时超过200ml）或有越来越多气体溢出，应报告医生给予及时处理.

⑥ 拔管:拔管指征：引流管安置48-72小时后，临床观察无气体溢出，或引流液明显减少且颜色变浅,24小时引流量少于50ml，脓液少于10ml,x线胸片显示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难即可考虑拔管。拔管前准备：拔管前应向准备皮肤消毒用品，剪刀、四层凡士林纱布,放在7-8层无菌纱布上。协助拔管；先拆除固定缝线，嘱咐病人深吸气后屏气，在吸气末迅速拔管，并立即加压包扎。拔管后观察：嘱咐病人卧床休息，拔管后24小时内密切观察病人有无胸闷、呼吸困难，出血和皮下气肿等情况。如有异常，及时通知医生进行处理.

脓胸病人的护理诊断及护理措施

术前护理

护理诊断

1、气体交换受损    与胸膜腔积液压迫肺组织、胸壁活动受限有关。

2、体温过高   与感染有关。

3、营养失调：低于机体需要量   与疾病慢性消耗、营养摄入不足有关。

4、焦虑/恐惧   与疾病本身及手术治疗有关.

护理措施

1、改善呼吸功能

① 体位：取半卧位以利于呼吸和引流。支气管胸膜造瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。

② 保持呼吸道通畅：鼓励病人有效咳嗽、咳痰、痰多者可行体位引流，痰液黏稠者可雾化稀释，酌情给氧.

③ 呼吸功能训练：可通过吹气球、深呼吸功能训练等促进肺膨胀，增加通气量。

④ 协助医生进行胸膜腔穿刺引流：急性脓性应尽早行胸膜腔穿刺抽脓，每次抽脓量不超过1000ml,穿刺过程中及穿刺后注意观察病人有无不良反应。必要时可行胸膜腔闭式引流,引流管不宜过细，以免堵塞.注意保持脓液引流通畅,并按常规做好引流护理。

2、高热护理：给予冰敷,擦浴等降温措施，必要时应用药物降温。鼓励病人多饮水。遵医嘱合理应用抗生素。

3、改善营养状况：鼓励病人多进食高热量，高蛋白，富含维生素的食物,适当应用白蛋白制剂或小量多次输血。必要时给予胃肠内外营养支持。

4、心理护理:经常与病人交流，主动介绍有关疾病及治疗的相关知识,鼓励病人积极配合，早日康复。

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与手术创伤，安置引流管有关。

2、低效性呼吸形态  与肺膨胀不良,肺换气功能降低有关。

3、潜在并发症   出血、肺不张等。

护理措施

1、一般护理

① 体位：麻醉清醒后,血压平稳后一般取半坐卧位。

② 病情观察：术后应密切观察生命体征及引流情况。如病人出现烦躁不安，血压下降、脉搏增快、尿量减少等失血表现或引流液色鲜红、引流量超过每小时150-200ml且持续数小时时，应立即给予快速补液输血,应用止血药物等处理，必要时准备再次手术止血。

③ 胸膜腔闭式引流的护理（略）

2、胸廓成形术后的特殊护理

① 胸廓成形后应取患侧卧位

② 控制反常呼吸：患侧胸部应用厚敷料，胸带行加压包扎，并根据肋骨切除后范围，在胸廓下垫以硬枕或沙袋1—3kg压迫,以控制反常呼吸。

食管癌病人的护理诊断及护理措施

术前护理

护理诊断

1、焦虑/恐惧   与对癌症的恐惧,担心手术及治疗效果有关。

2、营养失调:低于机体需要量    与疾病引起的食欲不振、吞咽困难及肿瘤高代谢状态有关。

3、知识缺乏   缺乏疾病及术前相关知识。

护理措施

1、心理护理：正确评估病人的心理状态，及时发现病人现存和潜在的心理问题,对病人的焦虑或恐惧表示立即，与家属配合,共同鼓励病人树立战胜疾病的信心.对尚不了解病情的病人,注意保护性医疗制度。对拟行手术治疗者，护士应在术前主动向病人介绍手术的必要性及相对安全性、需病人配合完成的工作及术后可能出现的不适等，对病人的疑问耐心做出解释，减轻病人思想负担，使病人以最佳心理状态迎接手术。

2、营养支持：大多数食管癌病人因有不同程度的吞咽困难而存在营养不良，水及电解质失衡的问题，使机体对手术的耐受力下降，从而增加了术后并发症发生的危险。故术前应尽可能纠正。如能口服者，应指导病人合理进食高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食,避免进食较大,较硬、过冷、过热的刺激性强的食物，同时注意观察病人进食后的反应。对仅能进食流质或长期不能进食且营养状况较差的病人，应加强支持治疗，可从静脉补充液体、电解质、白蛋白、血浆等。或提供胃肠内、胃肠外营养.

3、口腔护理：口腔是食管的门户，口腔内的额细菌可随食物或唾液进入食管，并在梗阻或狭窄部位停留,繁殖，造成局部感染,影响术后吻合口愈合.术前应指导病人早晚刷牙，进食或呕吐后漱口,并积极治疗口腔疾病。禁食病人应做好口腔护理。

4、呼吸道准备：凡吸烟的病人应劝戒戒烟。教会病人进行有效咳嗽，咳痰和腹式深呼吸的方法，并在术前加以练习,以预防术后可能出现的肺部并发症.

5、胃肠道准备:① 术前1周内开始分次口服抗生素溶液，以局部消炎抗感染。② 术前3日改流质饮食，术前1日禁食。③ 对梗阻严重、进食后有滞留或反流者，术前1日晚给予生理盐水100加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，以减轻局部组织充血水肿，降低术后感染及吻合口造瘘的发生率.④ 拟行结肠代食管手术者，按肠道手术要求做好肠道准备。⑤ 术前常规留置胃管。

术后护理

护理诊断

1、疼痛   与手术有关。

2、清理呼吸道无效   与胸部手术、切口疼痛有关。

3、知识缺乏   缺乏术后康复及并发症的相关知识。

4、潜在并发症    肺部感染、吻合口瘘，吻合口狭窄、乳糜胸等。

护理措施

1、一般护理

体位：病人麻醉清醒，血压平稳后即取半卧位，以利于呼吸、引流、排痰，预防肺部并发症.

活动与休息：为预防术侧上肢运动范围的减少，病人清醒后即可开始做被动肩臂运动，术后一日开始做主动肩臂运动，但术后早期应避免做上半身的剧烈运动，以免影响吻合口的愈合。鼓励病人早期下床活动，但应注意掌握活动量,避免疲劳，保证充分睡眠。

呼吸道护理:由于开胸手术破坏了胸廓的完整性，同时胃拉入胸腔使肺受压，加之术后虚弱，切口疼痛使咳嗽无力等原因，食管癌术后病人常存在不同程度的呼吸困难，缺氧，易并发肺不张，肺炎，甚至呼吸衰竭等，因此术后48小时内应常规吸氧，密切观察病人的呼吸状态,频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰，注意有无并发症征兆.及时使用镇痛剂或在术中留置镇痛泵,鼓励病人深呼吸，咳嗽咳痰，促使肺膨胀。痰多、咳嗽无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等现象时,应立即行鼻导管深部吸痰,必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开等。

胸膜腔闭式引流的护理：除常规护理外，重点是观察引流液的量、色、性以及早期发现并发症.正常情况下术后2—3日，引流液色渐变淡，量渐减少。24小时引流量少于50ml时，可拔出引流管。若术后3小时内引流液量每小时超过100ml,色呈鲜红并有较多血凝块,同时病人有烦躁不安、血压下降，脉搏增快，尿少等血容量不足的表现,应考虑有活动性出血；引流液中混有食物残渣，提示有食管吻合口造瘘；引流液量多,性状由清亮转为混浊，提示有乳糜胸。如有上述症状应及时报告医生。

胃肠减压的护理:术后3-4日内应持续胃肠减压

① 应确保胃管妥善固定，并在近鼻尖处做好标记,以防止脱出，一旦脱出,切不可盲目插入,而应及时通知医生处理，以免损伤吻合口造成吻合口瘘。

② 注意观察胃管引流通畅，如引流不畅,可用生理盐水冲洗，并及时回抽。

③ 密切观察引流液的量、色、性、气味,并准确记录.正常情况术后6—12小时可从胃管内抽吸出少量血性液体或咖啡色液体，以后引流液颜色将逐渐变淡。若引流出大量鲜血或血性液体,提示有活动性出血，应降低吸引力，并立即报告医生处理.

饮食护理

① 术后3-4日内吻合口处于充血水肿期,需严格禁食禁饮。禁食期间做好口腔护理。嘱咐病人不可下咽唾液，以防止吻合口感染。

② 禁食期间持续胃肠减压，遵医嘱静脉补充营养。

③ 待肛门排气、胃肠减压、引流量少后，方可拔出胃管.

④ 停止胃肠减压24小时后，若无吻合口造瘘症状，可先试饮少量水，病人无不适反应，再给与流质饮食，每2小时给100ml，每日6次.术后3周无特殊不适改为普食。

⑤ 指导病人应遵循少食多餐，细嚼慢咽、由稀到干，由少到多的原则，进食一些高营养，高蛋白，清淡易消化的饮食，如肉糜、蒸蛋、及有营养的汤类等。防止进食量过多、速度过快,避免进食生、冷、硬的食物及刺激性食物，以免导致后期吻合口瘘。

⑥ 因进食量多、过快或吻合口水肿而导致进食时呕吐严重者，应暂禁食，给予肠外营养，待3—4日水肿消退后再继续进食.

⑦ 食管胃吻合术后病人，由于胃被拉入胸腔使肺受压,可能出现进食后呼吸困难,建议病人少食多餐,通常此症状可于1-2个月后自行缓解.

⑧ 食管癌、贲门癌切除术后，胃液可反流至食管，病人有反酸、呕吐等症状，可嘱咐病人饭后2小时内取半卧位，睡眠时将枕头垫高，以减轻症状。

结肠代食管术后护理

① 密切观察结肠的血运情况,置于结肠袢内的减压管必须保持通畅。

② 若从减压管内抽出大量的血性液体，或呕吐大量咖啡色样液体并伴全身中毒症状，提示代食管结肠袢坏死可能,应立即报告医生并配合抢救。

③ 结肠代食管的病人,尤其是降结肠待食管的病人，因结肠的逆蠕动,病人会嗅到粪便气味，需向病人解释原因，一般半年后能逐步缓解,并指导其做好口腔卫生。

2、并发症的观察和护理

吻合口瘘：是食管癌术后最为严重的并发症，多发生于术后5-10日内，死亡率高达50％，低蛋白血症和营养不良的病人更易发生。其临床表现为呼吸困难、胸痛、胸腔积脓及全身中毒症状（如高热、血白细胞计数增高）甚至休克。X线检查有液气胸征，口服碘剂可见造影剂流出食管。一旦发生吻合口瘘,应采取以下措施:

① 立即禁食

② 协助行胸膜腔闭式引流，并予以常规护理。

③ 遵医嘱使用有效抗生素控制感染。

④ 加强营养支持

⑤ 密切观察生命体征。

⑥ 若需再次手术者，配合医生完善各项术前准备.

乳糜胸:为术中损伤胸导管所致，多发生在术后2-10日,少数病例可在术后2—3周出现。因大量乳糜液积聚在胸膜腔内，病人表现为胸闷,气急、心悸,如不及时治疗还可在短时间内造成全身衰竭而死亡。乳糜胸诊断一旦成立，应立即行胸膜腔闭式引流，同时注意观察引流液。引流量较少者,可给予低脂饮食，维持水、电解质及酸碱平衡。引流量大的病人，一般主张行胸导管结扎术，同时给予胃肠外营养支持.

吻合口狭窄：为食管癌术后较为常见的并发症，多发生于术后的6个月至1年，常继发于吻合瘘，也可以不发生吻合口瘘而直接出现。临床表现为术后再次出现吞咽困难，食管扩张术为首选的治疗方法。大部分病人经扩张治疗后,吻合口都能达到正常大小而不影响进食。扩张无效的情况下可考虑行手术治疗。部分体质较差,不能耐受扩张治疗的病人或手术病人,为缓解症状，改善病人的营养状况，可采取胃肠造瘘术或放置食管内支架。

脊柱骨折病人的护理诊断及护理措施

术前护理

护理诊断

1、焦虑/恐惧    与担心手术预后有关。

2、清理呼吸道无效    与长期卧床痰液引流不畅有关。

3、躯体移动障碍    与骨折疼痛、合并脊髓损伤等有关。

4、有皮肤完整性受损的危险    与长期卧床、四肢活动障碍等有关.

护理措施

1、休息与体位：绝对卧硬床板休息。颈椎骨折一般取仰卧位，颈部保持中立，腰椎骨折取仰卧位或侧卧位.损伤肢体置于功能位，防止过屈或过伸，必要时可用支足板或矫正鞋。搬运或翻身时应保持头、颈、胸、腰在同一轴线上.

2、制动固定：颈椎骨折多采用牵引、颈围、石膏或支架固定，以维持颈部稳定；胸腰椎骨折采用胸腰带固定。

3、保证充足营养和水分的摄入：鼓励病人摄入富含蛋白质和膳食纤维素的食物。

4、病情观察：伤后48小时内密切观察病人的生命体征，检查病人的感觉、运动、反射等功能有无变化。观察病人的呼吸形态、频率、深浅、听诊肺部呼吸音,床旁备好各种急救药品和器械.

5、心理护理:因多为意外损伤且发生偏瘫的可能，故需注意病人及家属的心理变化，及时给予心理疏导，使病人积极配合治疗和护理.

6、康复训练：

① 颈椎骨折:加强颈项各方向的功能训练,促进颈项部肌肉功能的恢复。

② 胸腰椎骨折:加强腰背肌功能训练。单纯压缩性骨折，伤后第二天可开始训练,4周后可戴腰围下地活动。对于不稳定骨折卧床1周后开始训练，6-8周后戴腰围下地活动，可采用五点式、三点式、飞燕式或拱桥式训练。

术后护理

护理措施

1、疼痛   与手术切口有关。

2、潜在并发症   失用性肌萎缩、关节僵硬等。

3、知识缺乏   缺乏手术后治疗、护理及康复训练等知识。

护理措施

1、体位和制动:维持有效的固定制动。

2、病情观察：观察生命体征变化，予以心电监护，常规吸氧，观察切口渗血，渗液情况，若渗液较多需及时更换敷料，颈椎手术后病人还需注意吞咽和进食情况。

3、饮食护理：术后6小时病人无恶心、呕吐即可进食。对于颈椎术后病人可适当吃冷食物，以减少吞咽的水肿和渗血。

4、生活护理:协助病人活动关节，按摩肢体，防止各种并发症的发生。

5、康复训练:可做下肢的内收和外展运动；踝关节的屈伸、旋转运动；手指的屈伸、抓握运动。对于痉挛的肢体可进行被动运动。

脊髓损伤病人的护理诊断及护理措施

术前护理

护理措施

1、气体交换受损    与脊髓损伤、呼吸肌麻痹等有关。

2、体温过高或过低   与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。

3、排尿异常    与脊髓损伤有关。

4、便秘   与脊髓损伤、饮食与活动减少有关.

5、自我形象紊乱    与躯体移动和感觉障碍有关。

6、有皮肤完整性受损的危险    与运动和感觉障碍有关。

7、低效性呼吸形态    与脊髓损伤，呼吸肌麻痹等有关。

8、清除呼吸道无效    与长期卧床痰液引流不畅有关。

9、躯体移动障碍    与肢体瘫痪有关.

10、自理能力下降   与肢体瘫痪后活动或功能受限有关.

护理措施

1、维持呼吸平稳:观察病人的呼吸形态、频率、深浅、听诊肺部呼吸音、床旁应备好各种急救药品和器械。鼓励病人定时进行深呼吸及有效咳嗽训练，高位颈髓损伤者，应早期实行气管切开，减少呼吸道梗阻和防止肺部感染.

2、病情观察：伤后48小时内应密切观察病人的生命体征，检查病人的感觉、运动、反射等功能有无变化。颈部脊髓损伤时，由于自主神经系统功能紊乱，对周围环境温度的变化失去调节和适应的能力,可出现高热(40℃以上）或低体温（35℃以下）。高热者采用物理降温法，低温时应注意保暖。

3、生活护理：协助病人活动关节、按摩肢体。保持双足呈功能位，防止足下垂。教会病人自行完成从床上移动至轮椅、进食、穿衣、沐浴等基本活动。训练规律排便。

4并发症的预防和护理

呼吸衰竭和呼吸道感染

① 加强观察和保持呼吸通畅.

② 吸氧：根据血气分析结果，遵医嘱持续或间断吸氧，以增加血氧饱和度。

③ 加强呼吸道护理：定时变换体位,每次翻身时叩击背部以利于排痰，叩背时要由下向上，由外向内,发现有一侧肺部感染或肺膨胀不全时，应使患侧向上，以利于肺膨胀和引流。

指导病人做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰.病人不能自行咳嗽或排痰或有肺不张时，应用导管插入气管吸出分泌物.每日2次雾化吸入，雾化液以等渗盐水为主，可酌情加抗生素、地塞米松、蛋白酶等药物，达到稀释痰液，消炎的目的。

④ 深呼吸训练：指导病人练习深呼吸，防止呼吸活动受限引起的肺部并发症.

⑤ 气管插管或切开的护理:保持气道通畅，妥善固定气管插管或套管。避免气道干燥,定时做湿化护理.