变异性心绞痛致心室颤动成功转复后心电图演变1例

                  太康县人民医院心内科    封金伟           

   

    患者，男，42岁，以持续胸痛30分钟为主诉于2007年5月5日1：40到我院急诊科就诊，心电图（附图1A）示V2至V6 ST段抬高，T波高耸。疑ST段抬高的急性冠脉综合征当步入病房时，突发晕厥、呼吸停止。即刻人工 呼吸，盲目非同步200J电除颤一次，1：50描记心电图（附图1B）示心室颤动，再次给于200J非同步直流电复律一次，心电图转为窦性心律，心跳呼吸恢复。2：00描记心电图（附图1C）与附图1A比较，V1至V6ST段不能明视，T波高耸。2：35描记心电图（附图1D），V2、V3ST段回落，高耸T波变低，3：05描记心电图（附图1E）V4、V5、V6J点恢复正常。根据病史、心电图（附图1A至E）变化，临床诊断为变异性心绞痛，原发性心室颤动。应用合心爽、消心痛、阿斯匹林等口服药物，同时低分子肝素钙5000U，皮下注射，一日两次，未行溶栓治疗，胸痛缓解。5月6日8：15再查心电图（附图1F）示，V1至V3 R波变小，V3呈QS型，V2至V6 T波呈冠状倒直。心肌酶AST171U/L、CK326U/L、CKMB91U/L。临床诊断急性前壁心肌梗死。5月8日8：00查心电图附图1G示，V1、V2R波基本消失，V3 R波再现，V2至V5T波变浅，V6T波正负双相。5月20日查心脏彩超，心脏各房室大小正常，EF72%出院。2007年5月27日再次赴上级医院行冠状动脉造影显示冠状动脉正常。2007年7月5日，因惧怕再次出现心室颤动，植入ICD。2007年7月20日15:00随访心电图（附图1H）示V1～V3 R波再现，T波恢复正常心电图也基本正常。

讨论：

变异性心绞痛主要表现为胸痛发作时ST段抬高，胸痛缓解后，ST段恢复正常。本例患者胸痛时，ST段抬高，T波高耸，继而出现心室颤动。转复窦性心律后，ST段逐渐恢复正常，同时胸痛也消失，符合变异性心绞痛特点。发病前后，两次冠状动脉造影均显示冠状动脉正常，因此胸痛发作时心肌缺血，表现为ST段抬高，应是冠状动脉痉挛所致。冠状动脉痉挛时，心肌缺血可引起心肌细胞内外离子浓度及PH的变化，导致心肌电不稳定增加，产生各种心律失常，尤其是快速室性心律失常或缓慢性心律失常均可至猝死[1]。而且胸痛时间越长猝死率越高。据报告[2]变异性心绞痛发作时也可表现为ST段电交替，此时恶性心律失常的发生率更高。尤应引起高度重视。

   本例变异性心绞痛导致急性前壁Q波样心肌梗死心电图改变，考虑应为心肌缺血时间过长所致。但2月后梗死部位心电图Q波消失，R波再现，心电图基本恢复正常。可能为梗死部位在室间隔左室内膜面，心肌缺血时，室间隔由左向右的除极向量暂时丧失，表现为V1～V3R波缺失，产生类似前间壁Q波型心肌梗死的心电图改变；当心肌缺血纠正后，室间隔由左室面向右室面的除极向量恢复，R波也随之再现。

本例病人的心室颤动为原发性，系一过性严重的心肌缺血损伤所致，是否应植入ICD，笔者认为仍须商榷。

（此文承蒙河南省人民医院心内科沈玉祥主任指导）

参考文献

1、李谊文，陈凌，拓西平。变异性心绞痛合并反复恶性心律失常1例。上海医学，2003，26（1）：6

2、刘尚武，马燕慧。变异性心绞痛发作致ST-T电交痛诱发心室颤动。临床心电学杂志，2006，15（4）：282